במקרה של אובדן כושר עבודה ישנה סבירות גבוהה שמגיעה לך הכנסה קבועה.
על פי רוב אנו מנסים שלא לחשוב על דברים הגורמים לנו אי נחת, בייחוד כשמדובר בפגיעה המשבשת את שגרת חיינו לחלוטין כפגיעה בכושר העבודה ויכולת לפרנס. פחדים מתאונות דרכים למשל, נדחקים לפינה נסתרת במוח תחת הסיסמא "לי זה לא יקרה". כך גם עם מחלות חלילה. בארץ בה עולה בהתמדה מספר תאונות הדרכים המותירות את הנפגעים בהן תחת מגבלות פיסיות, נדרשות משפחות רבות אל חברות הביטוח על מנת להתמודד עם המצב שנכפה עליהן. לצד זאת, גם תחלואה במחלות הלב, סוכרת, מחלות נוירולוגיות שונות ותאונות אישיות בלתי צפויות מקשות על הנפגעים לשוב למעגל העבודה ולהתפרנס בכבוד.
לצערי הרב, נראה כי חברות הביטוח אוהבות להקשות ולמצוא דרכים יצירתיות לחמוק מתשלום. נתקלתי בחיי בחברות ביטוח שפועלות כדי להתיש את התובע ולייאש אותו כי בהתשה כמו בהתשה , מישהו צריך לוותר על הכסף ולהשאיר אותו אצל האחר.
כיצד פועלות חברות הביטוח ?
אחת הדרכים השכיחות ביותר היא לבדוק את המצב הרפואי של התובע לפני הצטרפותו לביטוח בתקווה כי תימצא איזו בעיה רפואית שנעלמה מעיניו. במקרה של תביעה, שולפת חברת הביטוח את הבעיה הרפואית שלא הצהרת עליה ודוחה את התביעה. חברת הביטוח יודעת כי אם תצטרך להגיש תביעה, אתה בטח תחשוש לעשות זאת משום שהליכים משפטיים כרוכים בהוצאות גדולות שבסופם אף קיים סיכון כי הכסף יישאר בחברת הביטוח. תירוץ שכיח אחר של חברות הביטוח הוא הטענה כי לא איבדת את כושר העבודה בשיעור של 75% – מצב בו לא תועבר לתובע הקצבה המבוקשת.
אם ההגדרה בפוליסת הביטוח לא ברורה ונידחת על סעיף כזה, ניתן למצוא דרכים להפעלת לחץ על חברת הביטוח. צאו מנוקדת הנחה כי מה שלא ברור לך, גם לא ברור לבתי משפט, והם תמיד לצדו של התובע . כן, גם מערכת בתי המשפט פועלת תחת ההנחה כי חברות הביטוח יעשו הכל כדי להתיש, למשוך ולא לשלם.
נתונים על קבלת/ דחיית תביעות
אם נבחן את הנתונים המוצגים על ידי חברות הביטוח נראה כי הן מקבלות 5 תביעות בלבד מתוך כל 10 המוגשות. משמעות הדבר היא כי מחצית מהתובעים נותרים ללא מענה ולעתים ללא סיבה מוצדקת. עוד עולה על פי הסטטיסטיקות של חברת הביטוח כי על כל 10 אנשים שיידחו, 7 אנשים יבחרו שלא לתבוע כלל. מדוע? משום שחברת הביטוח נתפשת כגוף גדול וחזק והסיכוי להצליח בתביעה נגדו קטן.
אולם תמונת המצב היא שונה לחלוטין. דווקא הסיכויים מול חברות הביטוח בהרבה מקרים גבוהים מאוד בענייני בריאות כי תמיד עניינים רפואיים נתונים לפרשנות. כפי שציינו לעיל, הגדרות הפוליסה לא ברורות ולכן תמיד בעבודה נכונה ניתן למצוא פתח לתקוף את חברת הביטוח ולהגדיל את סיכויי הזכייה בתביעה.
ז, בן 46 , ניהל מסעדה מצליחה במשך שנים רבות עד שנפגע על ידי אבן בראשו בעת פיגוע איבה וכתוצאה מכך נגרמה לו פגיעה בזיכרון וקשיי תפקוד משמעותיים. כפועל יוצא נאלץ ז' לסגור את המסעדה מיידית ולכולם היה ברור כי הוא לא כשיר לעבוד. לכולם, חוץ מלחברת הביטוח.
ז" הגיש תביעה לקבל פיצוי מחברת הביטוח, וזו הודיעה כי בבדיקת תיקו הרפואי נמצא כי לפני שנים רבות הוא נפגע בתאונת עבודה ברגל , לא יכול לעבוד ועל כן לא מגיעה לו קצבה שכן לא עדכן על מצבו, כך לדברי חברת הביטוח. ז' הגיש תביעה לחברת הביטוח בבית המשפט ושם התגלו העובדות האמיתיות. באופן מקומם, חברת הביטוח לא הראתה לז' את הצהרת הבריאות בה הצהיר על התאונה לפני ההצטרפות לביטוח וחברת הביטוח קיבלה אותו לביטוח על סמך הצהרתו. כלומר, על חברת הביטוח לבדוק אם לשלם לז' את התביעה.
בעזרת התביעה, חברת הביטוח הסכימה לפצות את ז' בעבור 4 שנים בהם לא היה כשיר לעבודה, מה שנקרא תשלום לאחור, וכן בעבור עוד 6 שנים נוספות בהם חברת הביטוח ראתה כי ז' לא יהיה כשיר לעבוד ולא יוכל לעבוד. התוצאה הייתה כי ז' פוצה ב-600,000 ש"ח.
"על פי רוב, אנשים חוששים מחברות הביטוח ומההתמודדות מול גוף גדול ובירוקרטי וכיוצא בזה גם חוששים להתמודד עם החלטות לא מקובלות, ולהיגרר להוצאות כספיות כתוצאה מהערעור על החלטת חברת הביטוח",מסביר עורך דין אייל פייפר מומחה לתביעות ביטוח לאומי ומייסד אתר "ביטוח לאומי עשה זאת בעצמך"
רבים חושבים כי מלחמה מול חברת הביטוח היא כמלחמת דוד בגולית. ניסיון רב השנים בהתמודדות בבתי משפט מול חברות ביטוח מלמד כי בתי משפט נוטים לתמוך בתובע ולא בחברות הביטוח. הסכנה לחברות הביטוח להפסד היא כה גדולה על פני הרווח הגדול ללקוח, שלמעשה תשלום מחברת הביטוח בזמן יכול להציל את המשפחה מתביעה אל תהום ומהתרסקות. במהלך השנים ראינו כי אם הלקוח מתעקש על צדקתו ויוצא למאבק מול חברת הביטוח, הוא יכול לזכות בכספים שמגיעים ולהשאיר את הכסף אצלו.
אז כעת, הגיע גם הזמן שלכם לצאת למאבק ולשמור על הכסף שלכם אצלכם ולא בקופה של חברת הביטוח.
