אובדן כושר עבודה – חלקי זמני או קבוע – הרבה פעמים מעלים תובעים שאלה מתי חברת הביטוח תאשר להם אובדן כושר עבודה חלקי או מלא לצמיתות
או במילים אחרות מתי חברת הביטוח תאשר להם אובדן כושר עבודה קבוע. השאלה היא שאלה קשה שכן חברת הביטוח מעצמה לא אוהבת לאשר אובדן כושר קבוע, שכן אם תעשה כך המבוטח יפול על נטל על חברת הביטוח, וחברת הביטוח תיאלץ לפצות את המבוטח לאורך זמן רב, תוך ספיגת עלויות יקרות .
לכן ננסה לתת כמה כללים שיכולים לעזור לכם בדרישה שחברת הביטוח תקבע לכם אובדן כושר עבודה ארוך טווח, או לצמיתות או במקרה הגרוע לטווח ארוך ולתקופה ממושכת.
כלל ראשון: מה הפגיעה שבגינה תובע המבוטח אובדן כושר עבודה. האם המבוטח תובע אובדן כושר עבודה על פריצת דיסק? , האם המבוטח תובע אובדן כושר עבודה על פגיעת ראש? , או אולי פוסט טראומה או דיכאון ממושך?
לאחר שאנו יודעים על מה תובעים אובדן כושר עבודה ולפני שעברנו לכלל השני, עלינו לחשוב מה חומרת הפגיעה . ככל שחומרת הפגיעה תהיה קשה יותר, תכביד על המבוטח לעבוד, לחברת הביטוח יהיה קל יותר לאשר למבוטח אובדן כושר עבודה לזמן רב יותר.
ניקח שתי דוגמאות: מקרה ראשון עובד, בן 55, שסובל מפריצות דיסק קלות. לאחר שעבר תאונה בעבודה פריצות הדיסק הכבידו עליו לעבוד, ולבצע פעילות פיזיות, אך אותו עובד עובד ומתפקד בבית, מבצע את מטלות הבית בצורה טובה, והתפקיד שלו הוא תפקיד הניהולי.
ברור שבמקרה כזה מבחינת חברת הביטוח אובדן כושר העבודה יהיה קל, ואם חברת הביטוח תרצה לאשר למבוטח אובדן כושר עבודה הוא יהיה לתקופה קצרה מאוד. הסיבה היא חומרת הפגיעה היא באופן יחסי קלה ולא מעכבת את המבוטח מלבצע את העבודה. בוא ניקח מקרה אחר של פקח בעירייה שעבר תאונת עבודה עם פגיעת ראש. הפקח בן 45.
מיד לאחר התאונה החל לסבול המבוטח מכאבי ראש קשים, מה שנקרא כאבי ראש מקבציים, בעיות של רכוז והתמצאות בזמן. המבוטח לא חזר לעבודה זמן רב, עבר שקום ארוך טווח בבית לוינשטיין בו ניסו לשקם אותו ללא הצלחה.
במקרה כזה חומרת הפגיעה קשה מאוד, ולכן אם חברת הביטוח תחליט לאשר לו אבודן כושר עבודה ,הוא עשוי להיות לתקופה ממושכת.
חברת הביטוח תסתכל במקרה כזה על העובדה כי כאבי ראש מקצביים הם גורם רציני לאבדן כושר עבודה, גם הפגיעה בהתמצאות בזמן ובמקום פוגעת ביכולת של הפקח לבצע את העבודה ולבטח לתפקד בעיסוקים סבירים אחרים. לכן התוצאה היא שחברת הביטוח תיטה לאשר במקרה כזה אובדן כושר עבודה לתקופה ממושכת שכן חומרת הפגיעה לא פשוטה .
כלל שני: מה סיכויי ההחלמה מהמצב?
חברת הביטוח אוהבת לבדוק מה סיכויי ההחלמה מהמצב. ככל שחברת הביטוח תראה כי קיים סיכוי להחלים מהמצב, היא תאשר למבוטח תקופות קצרות של אובדן כושר עבודה . זכור לי מקרה קשה של חולה סרטן שבמשרד היה ברור שהוא סופני, אבל התמזל מזלו והוא הצליח להאבק במחלה בה הוא חלה שנים רבות עד שהלך לעולמו.
חברת הביטוח סרבה להכיר בו באבדן כושר עבודה לצמיתות בשל פרט טכני, והוא שאף רופא לא רצה לרשום לו במכתבים שהמצב שלו סופני כדי לא לצער את המבוטח. בתיק הזה הוגש ערעור, ובטרם נתנה החלטה בערעור המבוטח הלך לעולמו.
סביר להניח שעם קצת מאבקים מול חברת הביטוח היו מאשרים לו אובדן כושר עבודה לצמיתות. לכן ככל שנראה לחברת הביטוח כי הסיכויים להחלמה קטנים ביותר, או קיימים סיכוים מועטים להחלים, התוצאה תהיה שחברת הביטוח תיטה לאשר למבוטח אובדן כושר עבודה ארוך טווח.
כלל שלישי: עקשות.
כפי שאמרתי בהתחלה ללא עקשות חברת הביטוח תרצה לאשר למבוטח מידי שנה את התביעה, דבר שגורם למבוטח להיות בחוסר שקט ובחוסר נוחות. גם אל נשכח שחברת הביטוח עשויה להתחרט מידי פעם בפעם ואם אישרה פעם אחת ולאורך מספר שנים, היא עשויה לבחון מחדש את ההחלטה ואולי לאשר פיצוי מופחת יותר או לבטל את הפיצוי.
זכור לי מקרה של פגיעת ראש, בה מבוטח סבל מכאבי ראש קשים ביותר. לצערינו, המקרה של המבוטח הלך והחמיר מידי שנה ולא נראה באופק שינוי במצב. להפך, כאבי הראש המקבציים הפכו לנטל על האישה, על הילדים, שכן המבוטח פשוט הפך להיות מרותק למיטה לתקופות ממשוכות יותר.
חברת הביטוח הסכימה לחדש את אבדן כושר העבודה לשנה ולשקול מחדש את אובדן כושר העבודה. האישה לא הסכימה לוותר וביקשה שננסה להאריך לו את אובדן כושר העבודה לזמן רב יותר. כל עשינו, אחרי מספר ערעורים וועדות הסכימה חברת הביטוח לאשר למבוטח אובדן כושר עבודה ל5 שנים שלאחריהם ייבחן המקרה שלו מחדש.
לכן עקשות עוזרת בהחלט.
לסכום למדנו את הכללים שיעזרו לכם להאריך את תקופת האישור של אובדן כושר עבודה ולהגדיל את השקט בעבורכם . זכרו תקופה ארוכה יותר= בטחון , שקט נפשי ארוך טווח.
