עורך דין לתביעות חברות ביטוח – מתי אני זכאי לתבוע את חברת הביטוח?

נכות קבועה על פוסט טראומה ובעיות בזיכרון - 20 אחוזי נכות נפשית
Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

מה זה תביעה נגד חברת הביטוח ומתי אני זכאי להגיש תביעה נגד חברת הביטוח?

תביעה נגד חברת ביטוח מוגשת על ידי אדם שביטח את עצמו בפוליסות ביטוח שונות וכעת נגרם לו נזק מסוים שהוא רוצה לתבוע בגינו. יש לשים לב שלא מדובר בתביעות ביטוח חובה (כמו ביטוח לאומי, ביטוח בריאות ממלכתי וביטוח חובה לרכב).

מהם סוגי הביטוח שאני יכול להגיש תביעת ביטוח לגביהם?

תביעת ביטוח חיים, תביעת ביטוח תאונות אישיות, תביעת ביטוח מחלות קשות, תביעת ביטוח רכוש, תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה, תביעת ביטוח בריאות, תביעת ביטוח נכות או מוות מתאונה, תביעת ביטוח סיעוד, תביעת ביטוח דירה, תביעת ביטוח נסיעות לחו”ל ועוד.

תביעת ביטוח בתאונת דרכים, למשל, עקב נזק שנגרם בתאונת דרכים, טומנת בחובה גם תביעת ביטוח לאובדן כושר עבודה, ותביעת ביטוח לנזקי גוף (נכות, כאב וסבל וכיו”ב).

מהם סוגי הנזק לתביעות ביטוח?

הגשת תביעת ביטוח תיעשה בדרך כלל כשלמבוטח בפוליסת הביטוח אירעה תאונת דרכים או שנגרמו לו נזקים פיזיים או בעיות בריאותיות.

כמה כסף מקבלים מתביעות ביטוח?עורך דין תאונות דרכים , תביעות תאונות דרכים

השאלה החשובה ביותר שהובילה כל מבוטח שניגש אי פעם לתבוע את חברת הביטוח לתבוע ו”ללכת על זה” היא: כמה פיצויים אני מקבל על תביעת ביטוח? למשל – כמה פיצויים מקבלים על תאונת עבודה? כמה פיצויים מקבלים על תאונת דרכים? הנושא הכספי מאוד מעסיק את מי שמגיש תביעת ביטוח נגד חברת הביטוח, ובצדק. מדובר בהליך סבוך והפיצויים שמקבלים מחברת הביטוח יכולים להגיע למאות אלפי שקלים ואף למיליוני שקלים! כמובן שכל מקרה לגופו, אולם זו הסיבה שאין להקל ראש בתביעות ביטוח.
באופן כללי ניתן לומר שסכום הפיצויים בתאונות דרכים הוא הנמוך ביותר, וסכום הפיצויים ברשלנות רפואית הוא הגבוה ביותר.

למה אני צריך עורך דין לתביעות ביטוח?

תביעות ביטוח נגד חברות הביטוח מוגשת כעניין שבשגרה. חברות הביטוח מיומנות היטב בטיפול בתביעות של לקוחות, לעומת לקוחותיהם שבדרך כלל ניגשים לתהליך הגשת תביעת הביטוח בפעם הראשונה. בנוסף, חברות הביטוח פועלות מכוח אינטרסים כלכליים, ולכן פעמים רבות מערימות קשיים על לקוחותיהן – דבר המוביל לאי מיצוי זכויותיו של המבוטח. כמו כן, חברות הביטוח מטבען חשדניות בהתנהלותן מול המבוטחים, משום שחוששות להיקלע למקרים בהם עובדים עליהן. הטענה הנפוצה ביותר בה משתמשות חברות הביטוח כשהן דוחות בקשה של מטופל היא טענת אי גילוי – המבוטח לא גילה לחברת הביטוח את כל הפרטים בעת רכישת הביטוח, ולכן כעת היא לא משלמת לו.
עורך דין נזיקי מקצועי ומיומן בתחומו מכיר את דרכי הטיפול בתביעות ביטוח, את החוקים, התקנות ואת פסיקות בתי המשפט במקרים השונים. למשל, אם נחזור לטענה הנפוצה של חברות הביטוח לגבי אי גילוי: עורך דין לענייני ביטוח יודע שחוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981, בסעיף 8(2) קובע שדרוש קשר סיבתי בין המקרה הביטוחי שבו מדובר לבין אי הגילוי, דבר שלא בהכרח מתקיים במקרים רבים. לכן, אם חשוב לכם להיות בטוחים שייעשו מירב המאמצים על מנת להביא את התביעה שלכם לסיכויי הצלחה גבוהים, מומלץ לקחת עורך דין בתביעת ביטוח.

מהן הסיבות לדחיית תביעות ביטוח?

1. טענת אי הגילוי – כפי שהוסבר לעיל, חברת הביטוח טוענת שהמבוטח לא גילה לחברת הביטוח את כל הפרטים כשרכש את הביטוח, ולכן זה משמש תירוץ עבור חברת הביטוח לדחות את תביעת הביטוח.
2. טענת ההתיישנות – לפי חוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981, תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח עומדת על 3 שנים בלבד. לכן, חשוב לא להשתהות בתביעה כזו.
3. אי עמידה בתנאי הזכאות – חברת הביטוח יכולה לדחות תביעת ביטוח בטענה שהיא לא עומדת בקריטריונים המוגדרים של המקרה.
4. המקרה אינו עומד בתנאי פוליסת הביטוח ומוחרג ממנה – לעיתים המבוטחים לא שמים לב להחרגות רבות שנמצאות בפוליסות הביטוח. גם במצב בו נראה שהמקרה מוחרג מפוליסת הביטוח מומלץ לפנות לעורך דין לענייני ביטוח שיכול, על סמך ניסיונו כעורך דין בתביעות נזיקין, לפעול לטובת המבוטח בבית המשפט בצורה שתשיג עבורו את הפיצויים למרות זאת. לדוגמא: בפסק דין 2016/00 רוזנצווויט נ’ רוזנבליט, המבוטח שהגיש תביעת ביטוח היה מהנדס בניין שבנה לא לפי התקן בכוונה – במטרה להוזיל עלויות. בית המשפט חייב את חברת הביטוח לשלם לו על הנזק שנוצר, למרות שהיה סעיף מחריג בפוליסה שקבע שאין ביטוח למקרה שנגרם בידי המבוטח במתכוון. מדובר בפירוש של בית המשפט נגד המנסח (חברת הביטוח) – פירוש מצמצם לחריגים בפוליסה.

הגשתי תביעת ביטוח וחברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח – מה לעשות?

במקרה כזה מומלץ לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין לענייני ביטוח, משום שהוא, עקב ניסיונו בתחום תביעות ביטוח נגד חברות ביטוח, יידע איך להתמודד עם חברת הביטוח במצב זה. יש לציין שלא מומלץ ליצור קשר עם חברת הביטוח כלל, משום שאז החברה יכולה להוסיף נימוקי דחייה נוספים על הנימוק הראשוני שנתנה לדחייה של הבקשה.
כלומר, נניח שחברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח לאובדן כושר עבודה בטענה של אי גילוי עובדה מסוימת. לפי הוראות המפקח על הביטוח ופסיקת בית המשפט בפרשת אסולין, לאחר שחברת הביטוח נימקה את הסירוב לתביעת הביטוח לאובדן כושר עבודה בנימוק הזה, היא לא יכולה להוסיף נימוקים נוספים לאחר מכן. אם אני כמבוטח אפנה שוב לחברת הביטוח, על ידי מכתב ערעור לחברת הביטוח למשל, אז בכך אתן אפשרות לחברת הביטוח להרחיב את נימוקי הדחייה שלה לבקשתי.
לכן, במצב של דחיית תביעת ביטוח על ידי חברת הביטוח – מומלץ לפנות לעורך דין לתביעות ביטוח.

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים:

אם הילד שלכם הוא תלמיד בית ספר שנפגע באשמתו או באשמת אחר, אל דאגה – הוא מבוטח על ידי הרשות המקומית. הרשות המקומית שבתחום שיפוטה נמצא בית הספר של התלמיד מחויבת, לפי סעיף 6(ד1) לחוק לימוד חובה, תש”ט-1949, לעשות ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. ביטוח זה חל על התלמיד לגבי כל תאונה, גם אם היא בלי קשר למוסד החינוכי שבו הוא לומד, 24 שעות ביממה, גם בסופי שבוע ובשבתות.
כל תלמיד שזכאי לחינוך חינם – זכאי גם לביטוח תאונות אישיות. כלומר – כל ילד מגיל 3 עד כיתה י”ב.
ביטוח זה מבטח את התלמיד ומזכה אותו בפיצויים במצבים של נזק גוף כמו נכות זמנית או קבועה או במצב של מוות, שנגרמים בעקבות תאונה. אולם, הביטוח לא מכסה פגיעה של תלמיד בתאונת דרכים או פגיעה של תלמיד מפעולת איבה או פגיעה כתוצאה מתאונת עבודה.
בנוסף, הורה או בן משפחה שהשתתף בפעילות רשמית של מוסד הלימודים – הביטוח יחול גם עליו (הורה מלווה שקרתה לו תאונה בטיול תלמידים למשל). התנאי המרכזי לזכאות הוא שאותו קרוב משפחה השתתף ללא תשלום בפעילות.

כמה דברים שחשוב שתדעו אם אתם רוצים לתבוע את חברת הביטוח:

  • אם יש לכם חוב בחברת הביטוח בגין אי תשלום הפרמיה – זה לא אומר באופן אוטומטי שאין לכם כיסוי ביטוחי!

    אז מתי חוב לחברת הביטוח משנה לתביעה נגד חברת הביטוח? רק אם חברת הביטוח ביטלה עקב כך את הביטוח לפי התהליך המופיע בחוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981.

  • תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח של תלמידים היא שונה מתקופת ההתיישנות לגבי שאר תביעות הביטוח (שונה מ-3 שנים), וניתן לתבוע עד שהתלמיד מגיע לגיל 21, ללא קשר למועד התרחשות התאונה.
  • תיעוד, תיעוד ושוב פעם תיעוד! כל מסמך או אישור שקיבלתם מחברת הביטוח – תשמרו אותו במקום נגיש ושמור. התיעוד חשוב מאוד עבור התביעה עצמה ועבור הדיון המשפטי בה. חוסר בתיעוד עלול לגרום להפסד מאוד גדול.
  • אם חברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח שהגשתם – נטל הראייה מוטל עליה והיא צריכה להוכיח מדוע המבוטח לא זכאי לפיצויים מחברת הביטוח. ניתן לסתור כל סיבה שחברת הביטוח מביאה באמצעות פרשנות אחרת של מצב הדברים על ידי עורך הדין לתביעות חברות ביטוח.

גם עשוי לעניין אותך

תביעת סיעוד במקרה של התיישנות

אנשים רבים מחזיקים כיום בביטוח סיעוד, אם כחלק מביטוח הבריאות של קופת החולים, אם כחלק מביטוח סיעוד ממקום העבודה ואם כחלק מביטוח

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

Call Now Buttonהתקשרו עכשיו