מבוא לתביעות ביטוח לאומי – נכות כללית ונכות נפגעי עבודה

Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

אם אינך יכול לעבוד כתוצאה ממחלה או פגיעה, יש לך זכות לתבוע אחוזי נכות מהמוסד לביטוח לאומי.
כל בעיה רפואית נבדקת בוועדות לפי “תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)” ולכל בעיה נקבעו אחוזי נכות שונים בהתאם לדרגת חומרתה.

התקנות מיושמות כיום, בתביעות לנכות כללית, נכות נפגעי עבודה, פטור ממס הכנסה, שירותים מיוחדים לנכים.

בכל תביעה הרופאים בוועדות יכולים לקבוע אחוזי נכות זמניים או קבועים, לפי שיקול דעתם המקצועי.

מבוא לתביעת נכות כללית:

מיועדת עבור מבוטחים שאינם יכולים לעבוד כלל עקב בעיות רפואיות או שהכנסותיהם מעבודה לא עולה על רף ההכנסות הקבוע בחוק (נכון ליום 31/12/15 סך של 4,320 ש”ח לבעלי 69% נכות רפואית או 5,394 ש”ח למבוטחים שנקבע להם 70% נכות רפואית).

כדי להיות זכאי לקצבת נכות כללית עליך לעמוד ב- 2 תנאים נוספים: רף נכות רפואית ורף נכות אי כושר.

תנאי ראשון – עליך לעמוד ברף של נכות רפואית. כלומר, מכלול כל הבעיות הרפואיות שלך מקנה לך לפחות 60% נכות רפואית או 40% נכות רפואית, בתנאי שעל אחת הבעיות הרפואיות קיבלת 25% נכות.

הסבר: כל בעיה רפואית מופיעה בסעיף משלה. לכל בעיה נקבעו דרגות חומרה שונות ואחוזי הנכות שנקבעו הן מהדרגה הקלה לדרגה החמורה.

כך למשל, אם אתה סובל מפעילות יתר של בלוטת התריס ללא הפרעות, הבעיה הזו אינה משפיעה על כושרך לעבוד או על מצבך הכללי ייקבעו לך 0% נכות.

לעומת זאת, אם אתה סובל מפעילות יתר של בלוטת התריס בדרגת חומרה בינונית – יש תוצאות מעבדה שמוכיחות את דרגת החומרה כולל תוצאות בדיקות קליניות מאמתות, עקב בעיה זו כושרך לעבוד מוגבל בצורה בולטת, ייקבעו לך 40% נכות רפואית.

כל בעיה שתצהיר עליה בטופס התביעה נבחנת לפי הסעיף המתאים לה ואחוזי הנכות שייקבעו יהיו לפי דרגת החומרה שלה.
לאחר שקובעים לכל בעיה את אחוזי הנכות שמתאימים לה, עושים שקלול של כל אחוזי הנכותת שנקבעו ומשם למעשה נגזרים אחוזי הנכות הרפואית.

כדי לעבור את הרף הראשון צריך ששקלול כל אחוזי הנכות שיקבעו לך יעמדו לפחות על 60%. החוק מאפשר לעבור את הרף הזה גם על בעיות רפואיות ששקלולן מקנה 40% בתנאי שלאחת הבעיות הרפואיות נקבעו 25% נכות.

הגורם שקובע את אחוזי הנכות עבור כל בעיה רפואית הוא רופא מוסמך בתחום הספציפי. למשל: אורתופד יקבע אחוזי נכות על בעיות אורתופדיות ונוירולוג יקבע אחוזי נכות על בעיות נוירולוגיות.

תנאי שני – עליך לעמוד ברף אי כושר – עקב מכלול הבעיות הרפואיות איבדת לפחות ב-50% את הכושר לעבוד.

כלומר, בוועדה זו נבדק האם כתוצאה מהבעיות הרפואיות שעליהן קיבלת אחוזי נכות אינך יכול לעבוד.

הגורם הקובע בוועדה זו הוא פקיד שיקום שמעביר את המלצותיו לפקיד התביעות.

במידה ועמדת בשני התנאים, פקיד התביעות יוכל לקבוע אחוזי אי כושר עליהם מבוסס סכום הקצבה החודשית.

מבוא לתביעת נכות נפגעי עבודה:

מיועדת עבור מבוטחים שחלו או נפגעו בעבודה (כולל בזמן נסיעה לעבודה או חזרה מעבודה בתנאי שהפגיעה ארעה במהלך נסיעה ישיר לעבודה או מהעבודה).

אם נפצעת,חלית או שבעיה רפואית קיימת הוחמרה, הפגיעה ארעה בזמן עבודה, ונותר לך נזק רפואי בתום ימי דמי הפגיעה, יש לך זכות לתבוע בגין הנזק, אחוזי נכות מביטוח לאומי אגף נפגעי עבודה.

חשוב לדעת, בשונה מתביעת נכות כללית שבודקת מצב הכנסות כתנאי ראשוני להגשת תביעה, בתביעת נכות מעבודה הכנסות אינן מהוות מדד לאפשרות הגשת תביעה.

אם נותרו לך בעיות רפואיות עקב תאונת עבודה בתום ימי דמי הפגיעה, גם אם הכנסותיך לא נפגעו בפועל ואף עלו, תוכל לתבוע אחוזי נכות בגין הפגיעה.

בשלב הראשון לאחר תאונת העבודה, כדי להיות זכאי לאחוזי נכות עליך למלא טופס “תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה” בצירוף כל התיעוד הרלבנטי (כולל טופס “תעודהה  רפואית ראשונה לנפגע בתאונה” מהרופא)

בשלב השני, לאחר שקיבלת הכרה על תאונת עבודה, אם נותר לך נזק לאחר סיום תקופת ימי הפגיעה שהוכרו, תוכל להגיש בקשה לקביעת אחוזי נכות (גם אם הכנסותיך עלו לאחר הפגיעהה  תוכל עדין לקבל תשלום חד פעמי או קצבה בגין הנזק שארע).

הרופאים בוועדות בודקים את הבעיות הרפואיות בהתאם לתקנות וכן האם יש קשר סיבתי בין הנזק הנתבע לתאונת העבודה.

מכלול אחוזי הנכות על הבעיות הרפואיות שייקבעו, ישוקללו לצורך קביעת אחוזי נכות.

אחוזי הנכות יכולים להיות זמניים או קבועים.

על אחוזי נכות קבועים (מעל 9% נכות קבועים) תוכלו לקבל מענק חד פעמי או קצבה, בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לכם.

לפרטים נוספים בנושא הגשת תביעה היכנס לאתר ביטוח לאומי

גם עשוי לעניין אותך

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

Call Now Buttonהתקשרו עכשיו