הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה נראית כמו עניין פשוט, אך רוב המבוטחים כלל אינם מודעים לתנאים, לזכויות וגם לנסיבות שיקשו עליהם לממש את הביטוח ולקבל פיצוי הולם לחוסר ההתפרנסות האישי. הנה כל מה שחברת הביטוח לא תגלה לכם על תביעות אובדן כושר עבודה:
אפשרויות התביעה בגין אובדן כושר עבודה
פוליסת אובדן כושר עבודה היא מוצר חשוב וקריטי במיוחד. הרי נסיבות פתאומיות שיגרמו לאובדן היכולת לעבוד אינן נדירות כל כך לאור הסיכונים והסכנות הקיימים בעולמנו ואיש לא הבטיח שאובדן הכושר לעבוד ימתין עד שנתקרב יותר לגיל הפנסיה. פוליסה זו מאפשרת לנו לחיות בכבוד עם המגבלה הקיימת, אך הדרך למימושה רצופה אתגרים.
למעשה, כל קרן פנסיה מכילה כיום רכיב ביטוחי למקרי אובדן כושר עבודה וניתן לתבוע אותו אם וכאשר יתרחש מצב של פגיעה שבו נמנעת היכולת להמשיך ולעבוד. מדובר בכיסוי פשוט וצר למדי, שזוכה להרחבה טובה בהרבה בביטוחי המנהלים השונים. יחד עם האופציה להצטרף תמיד לפוליסת אובדן כושר עבודה באופן פרטי דרך אחת מחברות הביטוח.
השלב בו מתחילים הקשיים
עד כאן הכל אופטימי, שכן אדם שאיבד את יכולתו לעבוד זכאי לממש את הביטוח הקיים (מקרן הפנסיה, ביטוח המנהלים או הפוליסה הפרטית/ קבוצתית ממקום העבודה) ולקבל פיצוי כספי בהתאם. אבל כאן למעשה מתחילים הקשיים: הביטוח מתורגם לתשלום חודשי שוטף למשך תקופה, מה שמעמיס על הוצאות המבטחת וגורם לכך שהיא תעשה הרבה כדי לדחות את תביעתכם.
הנימוקים והנסיבות שבהן משתמשות חברות הביטוח כדי לדחות תביעות מגוונים מאוד. הדבר גורם לחלק מהאנשים שחווים כעת אובדן כושר עבודה להבין שאין רואה ושומע למצבם ולהרים ידיים. אלא שבמקרים כאלו ההתייעצות המשפטית תוכל להניב תועלת גבוהה משחשבתם, בייחוד משום שגם דחיה מצד הביטוח יכולה להיות הפיכה.
כמובן שאפשר לראות בשירות המשפטי גם שורה של יתרונות עוד בשלב התביעה הראשוני. למעשה, על פי נתוני האוצר כ-35% מהתביעות המוגשות לחברות הביטוח נדחות בסופו של דבר, כך שעורכי הדין החדים והמנוסים מודעים היטב לסוגיה ומבינים כיצד להביא לאישור התביעה מראש.
ומה לגבי בתי המשפט? ובכן, גם הם למודי ניסיון ומבינים שלא כל דחייה מצד חברת הביטוח מתבררת כמוצדקת. ולכן אדם שתביעתו נדחתה ותבע את חברת הביטוח בבית המשפט, מגדיל את סיכוייו לקבל פיצוי בסופו של דבר ולהתמודד טוב יותר עם אובדן כושר העבודה שלו.
כמה דברים חשובים על ביטוח אובדן כושר עבודה
- הפיצוי למבוטחים ניתן רק עד 75% מהשכר הממוצע במהלך 12 החודשים שקדמו לאירוע ולא עד גובה 100% מהשכר.
- מבוטחים שהצהירו על הכנסה נמוכה בעבר ולא שינו את הפוליסה אחרי שקודמו או קיבלו העלאה בשכרם, למעשה יגרמו לפיצוי של 75% מגובה השכר הישן. התוצאה תהיה פיצוי שאיננו מכסה את רמת החיים הנוכחית ולכן זה הזמן לבדוק מה מעודכן בפוליסה ולדרוש לשנות.
- הפיצויים ניתנים בפועל רק לבעלי אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% או יותר. כלומר, לא רק שקיימת נכות רפואית או בעיה רפואית כלשהי, צריך להוכיח גם פגיעה תפקודית המונעת לעבוד ובשיעור של 75% או יותר.
- במקרים רבים חברת הביטוח תמהר לטעון שהפגיעה לא מספיקה כדי להעמיד זכאות לפיצוי. היא תבסס את קביעתה על בדיקה רפואית שנערכה למבוטח מטעמה ולא פעם גם על נתונים שמצאו חוקרי ביטוח שעקבו אחר המבוטחים בסתר.
- ישנם גם מקרים שבהם חברת הביטוח טוענת שמדובר בסוג פגיעה שחורגת מהכיסוי הביטוחי הקיים, או שהוסתר ממנה מידע קודם בנוגע למצב הרפואי, שהיה גורם לחברת הביטוח לסרב לצרף את המבוטח מלכתחילה.
הגדרתו של עיסוק סביר
אובדן כושר העבודה מורכב ממספר מצבים אפשריים. הוא יכול להיות חלקי או מלא, זמני או קבוע והדבר קובע בפועל את גובה הפיצויים ובכלל את הזכות לפיצויים. הרי על פניו, אדם שיש לו אובדן כושר עבודה חלקי וזמני, צפוי לשוב בשלב מסוים לעבודתו. אך האם יוכל לתפקד כפי שפעל קודם לכן? לא בהכרח. וכאן ייתכן שמקום עבודתו יספק משרה בהיקף מתאים, או שהתחום שבו הוא יעסוק יתאים למגבלה הקיימת.
מה קורה כאשר מקום העבודה לא יכול להציע שינוי בתנאים? במצב כזה, נדרש מהעובד למצוא "עיסוק סביר אחר" – כלומר כל עבודה אחרת שתואמת את כישוריו, ניסיונו והשכלתו. למעשה, רק אם אין אפשרות לעיסוק סביר אחר כך שהמבוטח לא יכול ליצור לעצמו הכנסה כלשהי, הוא יפוצה.
יחד עם זאת חשוב לדעת שישנן פוליסות אובדן כושר עבודה המעמידות תנאים טובים יותר, כמו למשל ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי המצמצם את "העיסוק הסביר" רק לעבודה הספציפית של המבוטח, או אובדן כושר עבודה מקצועי שעל פיו המבוטח לא יכול לשוב כלל למקצוע הקודם שלו (למשל פסנתרן המשותק באחת מגפיו).
הגשת תביעה בשל אובדן כושר עבודה – התהליך המלא
כדי לתבוע את חברת הביטוח ולקבל את הפיצויים מפוליסת אובדן כושר העבודה, צריך לזכור שכל חברת ביטוח היא חברה פרטית, הקובעת לעצמה תנאים והגדרות וכן נהלים משלה בנוגע לפרוצדורת התביעה. ולכן טרם התביעה וככל האפשר מראש, עברו שוב על הפוליסה, וודאו שהיא מתאימה לחייכם הנוכחיים ולקריירה הקיימת, לגובה השכר והסיכונים בעבודתכם ועדכנו במידת הצורך.
את התביעה לאובדן כושר עבודה עליכם להגיש באופן אישי (ניתן מטעם עורך דינכם) או דרך סוכן הביטוח שדרכו נרכשה הפוליסה (אם קיים). ההתיישנות לתביעות ביטוח עומדת על 3 שנים ולכן באפשרותכם לתבוע תוך שלוש שנים בלבד מיום האירוע שממנו נגרם אובדן כושר העבודה.
לטופס התביעה יש לצרף גם טופס ויתור סודיות חתום, את כל המסמכים הרפואיים המוכיחים אובדן כושר עבודה: מכתב מרופא מומחה ורופא מטפל, תוצאות בדיקות למיניהן, סיכום אשפוז בבית החולים ועוד. בנוסף, עליכם לצרף את 12 תלושי השכר האחרונים המבססים את תחשיב הפיצויים, טופס 101 ואישור מעסיק לגבי תקופת ההיעדרות מעבודתכם.
לעצמאים יש לצרף אישור מפקיד שומה או רואה החשבון לגבי ההכנסה החייבת במס, או דו"ח שומה שנתי על השנה שקדמה לשנה בה אירע מקרה הביטוח. יש לצרף גם צילום של המחאה בנקאית או אישור ניהול חשבון המוכיחים את פרטי החשבון המדויקים, אליו יעבור התשלום במידה והתביעה תתקבל.
במקרה של תאונת דרכים
אם מדובר באובדן כושר עבודה שנגרם כתוצאה מתאונת דרכים, יש לצרף גם אישור משטרה מהתאונה, כפי שקיבלתם ברגע שניגשתם לדווח על התאונה.
במקרה של תאונת עבודה
אם מדובר באובדן כושר עבודה שנגרם כתוצאה מתאונת עבודה, יש לצרף אישור לכך מהמוסד לביטוח הלאומי.
ומה אחרי הגשת התביעה?
לאחר שליחת התביעה על כל מסמכיה, חברת הביטוח תשלח מכתב המאשר את קבלתה וזאת (בדרך כלל) תוך שבועיים מהמועד. אם חסרים מסמכים, חברת הביטוח תיידע לגביהם באותו מכתב. ישנם מקרים רבים שבהם החברה דורשת מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מומחה מטעמה, כדי לקבוע את רמת התפקוד הנובעת מאובדן הכושר. המבוטחים מחויבים לשתף פעולה עם בדיקה זו, שכן מדובר בתנאי בפוליסה שעליו חתמו מראש.
לאחר שכל הנתונים לגבי התביעה נאספו, חברת הביטוח תיגש לבדיקת שאלת הזכאות. אם נמצאתם זכאים לפיצוי, תקבלו על כך הודעה תוך 30 ימים. אם תביעתכם נדחתה, על חברת הביטוח להודיע על כך במכתב המפרט את הנימוקים לדחייה. במצב זה ניתן להגיש ערר ואם גם הוא יידחה, שמורה לכם הזכות לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.
