ישראל עומדת להפוך השנה (שנת 2022) למדינה הראשונה אשר מכירה בפיברומיאלגיה כסעיף המזכה בבחינת זכאות לנכות רפואית וקבלת קצבת נכות כללית. שינוי זה צפוי להפוך את הליך קביעת הנכות הכללית לחוליי פיברומיאלגיה בביטוח הלאומי לפשוט, נוח ומותאם יותר. מהם אחוזי הנכות לחולי פיברומיאלגיה? ומה התהליך לצורך קבלת קצבת נכות כללית?
מהי פיברומיאלגיה?
פיברומיאלגיה או בשמה בעברית דאבת השרירים, הינה מחלה המתאפיינת בכאב כרוני מפושט בשרירי הגוף (משם גם שמה), כמו גם כאבים בעצמות והמפרקים. נוסף לכך, אחד התסמינים של המחלה הינו עייפות ממושכת ומרובה. הכאבים שמהם סובלים חולי הפיברומיאלגיה עשויים לגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי של החולים, ביכולת לתפקד במסגרת העבודה ואף ביכולתם לבצע פעולות שגרתיות פשוטות.
קצת סטטיסטיקה
מה היו הזכויות של חולי פיברומיאלגיה בביטוח לאומי עד שנת 2022?
עד שנת 2022 לא היה סעיף בתקנות הביטוח הלאומי אשר מאפשרות להכיר במחלת הפיברומיאלגיה כנכות רפואית. המשמעות הייתה שבכדי לקבל הכרה בנכות רפואית, קביעת דרגת אי כושר וכתוצאה מכך גם קבלת קצבת נכות, חולי הפיברומיאלגיה נדרשו להבחן בהתאם לסעיפים המתאימים לתסמיני המחלה השונים ולא למחלה עצמה, לדוגמה, כאב כרוני. המשמעות הייתה שההליך הבירוקרטי של קבלת ההכרה והקצבה היה ארוך יותר ולעיתים חולי פיברומיאלגיה לא קיבלו את ההכרה ואחוזי הנכות שמגיעים להם.
מדוע לא הייתה הכרה בחולי פיברומיאלגיה?
הסיבה העיקרית לכך שמחלת הפיברומיאלגיה הוכרה בביטוח הלאומי רק בשנת 2022 הינה העובדה שעד היום אין ידע בדבר הסיבה להיווצרות המחלה ורופאים רבים מאמינים כי אין מדובר בהפרעה פיזית אלא הפרעה נפשית. נוסף לכך, אין בדיקה פיזית שניתן לבצע ולקבל בה תוצאות מדויקות המאמתות את קיומה של המחלה. לכן, בפועל מדובר על מחלה שמאובחנת אך ורק על ידי תסמינים סובייקטיביים של החולה.
גם כיום לא ברור מהן הסיבות להיווצרות התסמונות או כיצד היא מתפתחת. אך, ישנם מחקרים המראים כי ישנו אלמנט גנטי וכמו גם נסיבתיות סביבתית (כמו תאונה או טראומה נפשית) אשר עשויות לגרום להתפרצות המחלה.
השינוי של שנת 2022
ב-1.3.2022 צפוי להיכנס סעיף הפיברומיאלגיה לסעיפים הקובעים נכות רפואית. סעיף זה הוכנס לאחר הסכמה של משרד האוצר והביטוח הלאומי. המשמעות מבחינת חולי הפיברומיאלגיה הינה קיצור תהליך בחינת הנכות הרפואית וקביעתה בהתאם להכרה כחולה פיברומיאלגיה ולא כהכרה בתסמינים השונים. מדובר בהישג מרשים מאוד עבור החולים בארץ.
קביעת אחוזי הנכות
מבחינה פרקטית, הוגדרו 4 רמות של אחוזי נכות שהוועדות הרפואיות יכולת לקבוע לחולי פיברומיאלגיה.
- כאשר קיימים סימנים קליניים שגורמים להפרעה קלה בתפקוד של החולה – 10% נכות.
- כאשר קיימים סימנים קליניים קלים ובנוסף ישנה הפרה בינונית בתפקוד של החולה – 20% נכות.
- כאשר קיימים סימנים קליניים בינוניים ובנוסף ישנה הפרה ניכרת בתפקוד – 30% נכות.
- כאשר קיימים סימנים קליניים ברמה קשה, המצריכים טיפול רפואי קבוע ובנוסף ישנה הפרה ניכרת בתפקוד – 40% נכות.
כאשר קיימות בעיות נלוות לפיברומיאלגיה (כמו שלפוחית רגיזה, דיכאון או פגיעה בריכוז והזיכרון) אשר מזכות בנכות רפואית העולה על 40%, אחוז הנכות יקבע לפי הנכות הגבוה ביותר מבין כלל הבעיות הרפואיות המוגדרות.
הבעיה בהגדרת אחוזי הנכות לחולי פיברומיאלגיה בביטוח הלאומי
לעומת סעיפים אחרים הקשורים בנכות רפואית, ההגדרות של אחוזי הנכות לחולי פיברומיאלגיה הינם סוביקטיבים. ההגדרה של הפרעה קלה או בינונית לתפקוד עשויה להיות שונה בין רופא אחד לאחר ולכן חשוב מאוד להציג את המצב הרפואי באופן מלא ומדויק לצורך קבלת אחוזי הנכות המגיעים לכם בתור חולי פיברומיאלגיה.
דרגות אי כושר עבודה
דרגת אי כושר עבודה מתארת את אחוז הפגיעה שלכם ביכולת להשתכר כתוצאה מהנכות הרפואית. בכדי לקבל דרגת אי כושר יש צורך בהגדרת נכות רפואית של 60% לפחות או 40% כאשר ישנם 2 ליקויים נפרדים או יותר ואחד מהם עומד על 25% (במקרה של עקרת בית הליקוי צריך לעמוד על 50%).
למה נדרשת דרגת אי כושר עבודה?
על בסיס דרגת אי כושר העבודה מוגדרת הזכאות לקצבת הנכות, גובה הקצבה וכן גובה קצבת אובדן כושר העבודה. בפועל דרגת אי כושר העבודה תגדיר את אחוז הקצבה ומשך הזמן של קבלת הקצבה.
איך מתבצע הליך קבלת אחוזי הנכות?
הליך קביעת אחוזי הנכות, דרגת אי כושר העבודה וקצבת הנכות הינו הליך בירוקרטי המתבצע אל מול המוסד לביטוח לאומי באופן זהה לכל הגשת תביעת נכות כללית.
שלבי הגשת התביעה
- השלב המקדים – הכנת התביעה.
- הגשת התביעה.
- וועדה רפואית – קביעת נכות רפואית ודרגת אי כושר עבודה.
- קבלת הקצבה או ערעור על ההחלטה.
הכנת התביעה
מדובר ככל הנראה בשלב החשוב ביותר בכל הליך תביעת הנכות לחולי פיברומיאלגיה בביטוח הלאומי. בשלב הכנת התביעה יש לאסוף ולהכין את כלל המידע הרפואי הרלוונטי למחלה ולפגיעה בתפקוד. חשוב להגיש מכתבי סיכום מהרופאים המומחים (ראומטולוג, פסיכולוג וכו') והרופא המטפל, כמו גם סיכומי אשפוזים, ימי מחלה ותוצאות בדיקות.
הגשת התביעה
את התביעה יש להגיש באמצעות מילוי טופס תביעה לקצבת נכות כללית וצירוף כלל המסמכים הרפואיים, כלכליים ואישיים הנדרשים. חשוב לשים לב לצרף את כלל המסמכים הדרושים, למשל אישור על דמי מחלה או העדרות מהעבודה.
הוועדה הרפואית
הוועדה הרפואית נקבעת לאחר הגשת כלל המסמכים הרפואיים. בהתאם לסעיפי הליקויים מוגדר הרופא או הרופאים המומחים אשר יהיו נוכחים בוועדה. בתום הצגת הליקויים, עשויה להתבצע בדיקה רפואית על ידי הרופא המומחה לצורך אישור המסמכים וההבחנות. ניתן להגיע לוועדה הרפואית בליווי של עורך דין, מתורגמן או כל מלווה שתחפצו בו.
קבלת הקצבה או ערעור
בתום הדיון, הוועדה תקבע את אחוז הנכות הכללית ובמידה ואחוזי הנכות מאפשרים זאת תועבר הבקשה אל פקיד התביעות לצורך החלטה על דרגת אי כושר עבודה. במידה ואינכם מרוצים מהחלטת הוועדה ונקבעו לכם פחות מ-80% נכות, ניתן להגיש ערעור על ההחלטה בתוך 60 יום מקבלת ההחלטה.
שאלות ותשובות בנושא פיברומיאלגיה ביטוח לאומי 2022
את כלל ההליך של הגשת התביעה לביטוח הלאומי ניתן לבצע ללא עזרה של עורך דין. אך, ישנם יתרונות רבים ללקיחת איש מקצוע. היתרון העיקרי הינה העובדה שעורך הדין יהיה זה שיטפל בכלל ההליך הבירוקרטי וידע להכווין על חוסרים במסמכים ובבדיקות במידה וקיימים.
אם הוגדרה דרגת אי כושר עבודה המזכה בקצבה, הקצבה תועבר 90 יום לאחר הוועדה בה נקבעה דרגת אי כושר העבודה. ניתן לקבל קצבה רטרואקטיבית לתקופה של עד 12 חודשים מיום הגשת התביעה.
כן, חשוב להבין כי ההגדרה של נכות זמנית הינה הגדרה ביטוחית. המשמעות אינה בהכרח החלמה מלאה מהמחלה, אלא אפשרות לתפקד באופן מלא (או בשיפור). לכן ייתכן שהוועדה הרפואית תקבע כי הנכות הינה זמנית ותדרשו בתום התקופה להגיע לבחינה מחדש של המצב הבריאותי.
את התביעה ניתן להגיש במספר דרכים המונגשות לכל אדם. האפשרויות שעומדות בפניכם הינן:
- הגשת טופס מקוון.
- הדפסת הטופס והגשתו לסניף ביטוח הלאומי או באתר הביטוח הלאומי.
- מול נציג במוקד הטלפוני של הביטוח הלאומי.
