אחת הבחירות החשובות והגדולות בחיים היא הבחירה בקופת החולים שלכם. בארץ אין הרבה אפשרויות, וכל אחד בוחר לפי השירות הטוב ביותר, לדעתו, שהוא צפוי לקבל, כאשר יזדקק לטיפול רפואי מכל סוג. לקופות החולים יש הרבה שירותים, לרבות ביטוחים סיעודיים. השאלה היא כיצד עובדות תביעות ביטוח סיעודי בקופות החולים ועד כמה הן איכותיות ביחס לאלטרנטיבות.
מה ההבדל בין ביטוח סיעודי בקופת חולים לבין ביטוח סיעוד בביטוח לאומי?
כל אדם בישראל זכאי לביטוח סיעוד מהביטוח הלאומי, אך יש לו אפשרות להוסיף ולרכוש פוליסת ביטוח מקופת החולים שלו. הביטוח הלאומי מציע כמובן חבילה בסיסית, וכל אחד יכול לקבל שירותים מתקדמים שיקלו עליו בצורה משמעותית, דרך קופות החולים. בניגוד למדינה, קופות החולים הן גופים שרוצים להיות רווחיים ולכן, הפוליסות הן יקרות יותר, אך גם מגוונות ואיכותיות יותר. השאלה היא איך מפעילים את הפוליסות הללו ברגע האמת.
מה חשוב לדעת בקניית ביטוח סיעודי בקופת חולים?
קופות החולים משווקות כאמור פוליסות ביטוח סיעודי לכל הלוקחות שלהן, כאשר הפוליסה למעשה מצורפת לתוכנית השב"ן שאותה מציעה הקופה. בהקשר לביטוח סיעודי בקופות חולים יש כמה דברים קריטיים שחשוב לדעת:
- אין לקופות החולים זכות לבטח אתכם בביטוח סיעודי ללא רצונכם.
- אפשר להצטרף לתוכנית שב"ן ללא ביטוח סיעודי.
- אפשר להפסיק את ביטוח הסיעוד מהקופה
- הביטוח הוא ביטוח קבוצתי שנעשה דרך הקופה, אצל חברת ביטוח פרטית.
- לאור רפורמה שנערכה לפני כמה שנים, ניתן לעבור בין קופות חולים, כאשר המבוטחים שומרים על התנאים שלהם בביטוח הקבוצתי מול חברת הביטול.
האם אתם חייבים לקנות פוליסה של קופת חולים?
חשוב מאוד לזכור שקופות החולים לא יכולות לבטח אנשים בניגוד לרצונם. מדובר בשירות נוסף בתשלום עבור גוף שהוא רוצה להיות רווחי. השיווק יכול להיות אגרסיבי, ואפילו להיות מעט מטעה, ולכן, יש להבין שלא מדובר בביטוח חובה בשום מצב. עם זאת, הרבה מאוד אנשים כן רוכשים ביטוח סיעודי בקופות החולים, שכן מדובר בתשלום קטן יחסית בכל חודש, עבור משהו שיכול לשדרג מאוד את החיים בבוא העת.
מתי ניתן להפסיק לשלם על ביטוח סיעודי של קופות חולים?
תוכנית שב"ן היא אינה, כאמור, קשורה להחלטתכם לקנות או לא לקנות ביטוח סיעודי בקופות החולים. אינכם חייבים דבר לקופת החולים במקרה שכזה. בנוסף, אפשר להפסיק את הביטוח מהקופה בכל עת, וזאת בניגוד לביטוח לאומי, אותו חייבים לשלם במשך רוב החיים. עם זאת, לאחר שרכשתם את הפוליסה, וברצונכם להמשיך איתה, יש שאלה גדולה לגבי תביעות ביטוח סיעודי בקופות החולים ואיך מממשים אותם בצורה נכונה.
מה המשמעות של ביטוח סיעודי קבוצתי מול חברת ביטוח?
הנושא של מימוש תביעות ביטוח סיעודי בקופות החולים הוא שונה ממה שנהוג לחשוב. כאמור מדובר בביטוח קבוצתי, שנעשה לקבוצה של מבוטחים, ולא למבוטח בודד. הפוליסה למעשה נחתמת עם קופת החולים מול חברת ביטוח פרטית, במה שיוצר לעיתים מעט בלבול, כי במצב של רצון לממש את הביטוח, יש לפנות לחברת הביטוח ולא לקופת החולים.
הקופה היא המשווקת והמרוויחה העיקרית, אך ההתמודדות של הלקוח ברגע האמת היא מול חברת ביטוח שרוצה גם לשמור על האינטרסים שלה. בנוסף, הפיקוח על הפוליסות הללו הוא בידי המפקח של הביטוח במשרד האוצר ולא בידי משרד הבריאות כפי שניתן לחשוב.
מה קורה כאשר עוברים קופה?
אחד החששות הגדולים ביותר הוא בנושא מעבר של קופת חולים, כאשר הפוליסה נחתמה בקופה הקודמת. ובכן, בזכות רפורמה משמעותית שנעשתה לפני מספר שנים, הלקוחות זכאים לשמור על הפוליסה ועל תנאיה גם אם הם עוברים קופה. כך, אנשים יכולים להיות סמוכים ובטוחים שהם יוכלו ליהנות מאותם תנאים לאורך זמן, גם אם ברצונם לרענן את חבילת הקופה שלהם.
מה ההליך של מימוש תביעות ביטוח סיעודי בקופות החולים?
המימוש של הביטוח הסיעודי של הקופות הוא כמו כל מימוש מול חברת ביטוח. יש להגיש את כל הטפסים הרלוונטיים, להוסיף חוות דעת רפואית ולהגיש תביעה רשמית לביטוח. בנקודה זו, ועדה מיוחדת של חברת הביטוח תדון בתיק ותחליט על המקרה הספציפי שלו.
בחלק מהמקרים הוועדה מחליטה לשלם את הפוליסה ובחלק מהמקרים רק את חלקה, או שלא בכלל, בהתאם לתנאים. אם לא קיבלתם את מה שרציתם, תצטרכו לפנות לעורך דין איכותי, ולתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.
עו"ד אייל פייפר מסביר איך מגישים תביעה בביטוח סיעודי:
https://www.youtube.com/watch?v=kgeZoRweINU
מה החשיבות של עורך דין טוב בתביעות ביטוח סיעודי בקופות החולים?
הבחירה בעורך דין איכותי וטוב, המבין באופן ייעודי בתביעות ביטוח סיעודי, היא חשובה במיוחד. עורכי דין טובים יכולים להיות ההבדל בין קבלת התביעה בצורה מלאה לבין דחייה של חברת הביטוח והגעה לפשרה או לבית המשפט. חשוב לחפש את אנשי המקצוע הטובים ביותר שיעזרו לכם להתמודד עם הביטוח הסיעודי שלכם בקופות החולים, או למעשה, מול חברות הביטוח הגדולות שעובדות עם הקופות.
לסיכום
משרדנו עוסק מזה שנים רבות בהגשת תביעות ביטוח סיעודי בקופות החולים, בחברות הביטוח הפרטיות ובמוסד לביטוח לאומי. לאורך שנות פעילותנו הספקנו לשרת אינספור לקוחות סיעודיים ולסייע להם להשיג את הפיצויים ושירותי הסיעוד המגיעים להם במלואם.
אנו סמוכים ובטוחים בכך שניסיוננו רב השנים בתביעות סיעוד וביטוח יאפשר לנו לסייע גם לכם בהשגת התוצאות הרצויות לכם ולבני משפחתכם מול קופת החולים שבה אתם מבוטחים. לקבלת ייצוג משפטי במימוש זכויות סיעודיות והשגת פיצויים ושירותי סיעוד בהיקף מקסימלי – פנו אלינו כבר עכשיו דרך הטופס הבא.
לא. קופות החולים רק משווקות את הפוליסות הללו, ולאחר מכן, מייצרות סוג של הסכם עם חברות הביטוח הגדולות, שהן אלו שלוקחות על עצמן את ההתמודדות מול לקוחות. זה משהו ששווה מאוד להבין לפני שקונים את הפוליסות הללו.
הערך של הקופות הללו משתנה, אך מדובר בהחלטה אינדיבידואלית. מה שבטוח, הפוליסות הללו הן יותר מקיפות ואיכותיות מהפוליסות של הביטוח הלאומי, והן מאוד "מפנקות" במה שהן נותנות. הסכומים החודשיים שיש לשלם הם קטנים יחסית, ולכן הפוליסות הללו הן לרוב פופולאריות מאוד.
לא ממש. הכל נעשה מול חברות הביטוח בסופו של דבר, אם כי המסמכים הם מעט שונים, ויש משמעות לתוכנית השב"ן. העובדה שהביטוח הוא קבוצתי ולא אישי, היא פחות רלוונטית, מפני שהחברה מסתכלת על כל מקרה לגופו. גם כאן, אם יש בעיה, יש צורך לשלוח תביעה, ואם היא לא מתקבלת, לערער בדרכים המקובלות או דרך בית המשפט.
עורכי דין המתמחים בתביעות ביטוח סיעודי יודעים לתת את הערך המוסף. מדובר בתהליך ארוך ומורכב, עם קושי נפשי. עורכי הדין יודעים לזרז את התהליך, לייעל אותו ואף למקסם אותו, תוך כדי שהם דואגים לבריאות הנפשית של הלקוחות שלהם. יש להם המון ערך.
