פנסיה הינה חיסכון שכל עובד במדינת ישראל מחוייב להפריש וזאת כדי לאפשר כלכלתו אחרי גיל הפרישה. אך מה עושים במקרה בו אדם נדרש להפסיק לעבוד בטרם הגעתו לגיל הפרישה יותר כתוצאה מאובדן כושר עבודה? לצורך כך קיימת הפנסיה הרפואית. מהי פנסיה רפואית? מי זכאי לקבל אותה? ומהו ההליך קבלת הפנסיה הרפואית?
פנסיה – מרכיביה והחוק
בעשורים האחרונים מדינת ישראל העבירה חוק על חובת הפרשה לפנסיה. חוק זה נועד לאפשר לכל אדם המגיע לגיל פרישה לחיות בכבוד ולכלכל את עצמו ואת משפחתו. רבים אינם יודעים כי הפנסיה מורכבת ממספר סעיפים וביטוחים ולא רק ביטוח לעת פרישה.
הפנסיה כוללת בתוכה גם סעיף של ביטוח אובדן כושר עבודה (פנסיה רפואית) וסעיף של שארים (תשלום במקרה של פטירתו של המבוטח. מטרתו הכוללת של הביטוח הפנסיוני הינו להוות את רשת הבטיחות של אדם אשר עובד במשך כל חיו ועשוי להגיע בשל גיל, מחלה או פציעה למצב בו אינו יכול להמשיך לעבוד ולפרנס.
מהי פנסיה רפואית
הפנסיה הרפואית הינה האלמנט הביטוחי אשר מאפשר לאדם לקבל קצבה במקרה של אובדן כושר עבודה ופרישה מוקדמת מהעבודה (בין אם מדובר על פרישה זמנית או קבועה).
אובדן כושר עבודה
אובדן כושר העבודה הינה הגדרה ביטוחית אשר מגדירה מצב בו אדם עובד מאבד את האפשרות לעבוד, באופן מלא או חלקי וזאת בשל נכות או פגיעה פיזית או נפשית. אובדן כושר העבודה מוגדר בהתאם למשך הזמן בו האדם אינו יכול לעבוד (זמני או קבוע), רמת אובדן כושר העבודה (חלקי או מלא) וכן האם אובדן כושר העבודה הינו על כל עובדה קיימת המתאימה להכשרתו או העבודה הספציפית שלו. לכל אחת מההגדרות הללו יש משמעות על אחוז קצבת הפנסיה שתתקבל ומשך זמן קבלת הקצבה.
- זמני או קבוע – ישנם מקרים רבים בהם אובדן כושר העבודה הינו זמני בלבד ולאחר טיפולים או החלמה המבוטח יוכל לחזור לעבודתו באופן מלא. פנסיה רפואית ניתן לקבל באופן זמני, לתקופה מסויימת או באופן קבוע למשך שארית החיים.
- אובדן כושר עבודה חלקי או מלא – הפגיעה בכושר העבודה יכולה להיות חלקית בלבד, למשל עייפות לאחר מספר שעות או אפשרות לבצע רק חלק מהעובדה ולא את כולה. במקרים כאלו אחוז הקצבה יהיה חלקי בהתאם לאחוז החלקיות של אובדן כושר העבודה.
- כל עבודה – אחד הסעיפים החשובים בנושא הינה ההגדרה של מהי עבודה. ישנן שתי אפשרויות, האחת הינה אובדן היכולת לבצע כל עבודה התואמת את ההכשרה וההשכלה של המבוטח. האפשרות השנייה הינה אובדן היכולת לבצע את העבודה הספציפית והתפקיד המוגדר של העובד. קל יותר להוכיח את אובדן היכולת לבצע עבודה ספציפית לעומת עבודה כללית.
מי זכאי?
התנאי הראשון הינו קיומה של קרן פנסיה פעילה על שם העובד. כמו כן, הזכאות לפנסיה רפואית תלויה במספר אלמנטים הקשורים בפוליסת הפנסיה עצמה. באופן כללי בכדי להיות זכאי לקבלת פנסיה רפואית יש צורך להוכיח כי המבוטח עומד בתנאי הגדרת אובדן כושר העבודה וכי המצב הרפואי שלו אינו מאפשר לו לעבוד.
מהו ההליך הנדרש?
בכדי לקבל פנסיה רפואית יש צורך להגיש תביעה לקרן הפנסיה בה אתם מבוטחים. ההליך עצמו הינו הליך בירוקרטי בו תדרשו להציג את המסמכים המעידים על הפציעה או מחלה ועל הפגיעה בתפקוד היומיומי שלכם. לאחר מכן תדרשו לוועדה רפואית של קרן הפנסיה (שאינה אותה וועדה כמו של הביטוח הלאומי). בסוף התהליך יוגדרו לכם אחוזי אובדן כושר עבודה ובהתאם לכך אחוזי וגובה הקצבה שמגיעה לכם. חשוב לזכור שמשך התהליך תלוי במקרה הספציפי שלכם, בסוג ואופי הפגיעה ורמת אובדן כושר העבודה.
אילו מסמכים נדרשים?
בכדי להגיש את תביעה לפנסיה רפואית תדרשו להגיש לחברת הביטוח את כלל המסמכים הרפואיים הקשורים במחלה שלכם. מסמכים אלו צריכים לכלול מכתבי סיכום מהרופא המטפל ורופאים מומחים הרלוונטים לפגיעה או מחלה שבגינה אינכם יכולים לעבוד עוד. בנוסף לכך, חשוב מאוד להציג מסמכים המעידים על אשפוזים, ניתוחים, טיפולים וכל מידע רפואי אחר אשר תומך בדבר קיומה של הנכות שבגינה אתם מבקשים לקבל פנסיה רפואית.
נוסף למסמכים הרפואיים חשוב להציג מסמכים המעידים על הפגיעה ביכולת העבודה וההשתכרות, למשל הוכחה על ימי מחלה שנדרשתם להשאר בבית, פגיעה בשכר וכל מידע נוסף המאשר את חוסר היכולת להמשיך לעבוד.
ועדה רפואית של קרן הפנסיה
בדומה להליך קביעת זכאות לנכות כללית בביטוח הלאומי, גם בהליך קבלת הפנסיה הרפואית קבלת הפנסיה הרפואית על המבוטח לעבור וועדה רפואית שתפקידה לאשר את הזכאות של המבוטח לפנסיה רפואית ולקבוע את אחוז אובדן כושר העבודה שלפיו תקבע הקצבה. הוועדה הרפואית כוללת מורכבת מומחי רפואה תעסוקתית אשר נקבעים על ידי חברת הביטוח. למבוטח יש את הזכות להביא רופא אחד מטעמו לוועדה.
בהליך בחינת הבקשה של המבוטח, הוועדה דנה במסמכים שהוגשו (ולכן חשוב מאוד שהם יכללו את כל המידע הדרוש). במידת הצורך הוועדה עשויה לדרוש קבלת מסמכים נוספים או לזמן את המבוטח להגיע לוועדה עצמה או להיבדק על ידי הרופאים שמרכיבים את הוועדה.
מהי הקצבה שמקבלים?
קצבת הפנסיה הרפואית תלויה באופן כללי באחוז אובדן כושר העבודה, בשכר המקורי של המבוטח ובתנאי הפוליסה עצמה. עם זאת, הפנסיה אינה יכולה לעמוד על סכום הגובה מ-75% מהשכר המקורי של המבוטח.
חשבו על העתיד כשאתם בריאים וצעירים
התנאים של הפנסיה כולה ובפרט של הפנסיה הרפואית משתנים בין חברת ביטוח אחת לשנייה. לעיתים מדובר על שינויים קטנים בלבד, אך לעיתים ישנם תנאים אטרקטיבים יותר באופן משמעותי בחברות מסויימות או במסלולים ספציפיים של אותה החברה. השקיעו זמן בקריאת כלל התנאים והסעיפים של הפוליסה שלכם, התמקחו על התנאים. וזכרו, הפנסיה שתחסכו היום, היא רשת הביטחון שלכם למחר.
שאלות ותשובות בנושאי פנסיה רפואית
החוק בישראל מחייב כל אדם עובד (עצמאי או שכיר) להפריש חלק מהשכר שלו לקרן פנסיה. הפרשה זו מחייבת גם את המעסיק. עם זאת, ישנם מעסיקים שאינם עומדים בדרישת החוק ועצמאים שבוחרים במודע לוותר על הפרשת הפנסיה ולשלם קנס.
תנאי הפנסיה של עובדי מדינה שונים מאלו במגזר הפרטי. כחלק מכך, עובדי מדינה אשר עבדו לכל הפחות 10 שנים יכולים לקבל פנסיה רפואית ולפרוש בשל מחלה או פציעה בכל גיל. כמו כן, ישנם מקרים בהם ניתן לקבל את הפנסיה גם ללא 10 שנות ותק.
באופן כללי, קצבת הפנסיה הרפואית אינה ניתנת לעיקול במקרים של חובות הוצאה לפועל. עם זאת, במקרה של חוב על תשלום מזונות, ניתן לעקל לצורך כך את הפנסיה הרפואית.
מלבד מצבים בהם אין לעובד פנסיה ישנם מקרים נוספים בהם לא תהיה לו זכאות לפנסיה רפואית. דוגמה מצב בו לא הופרשו מספר חודשים כספים לקרן הפנסיה ולכן חלק מהזכויות של הפנסיה הוקפאו. חשוב לוודא את כל המידע בפוליסה הספציפית שלכם.
