עובדים רבים במשק מבוטחים בפוליסות של אובדן כושר עבודה במסגרת קרנות הפנסיה. כאשר מגישים תביעת אובדן כושר עבודה לקרן פנסיה מומלץ לבדוק מה הגדרת אובדן כושר העבודה. לפי הגדרת אובדן כושר העבודה בקרן הפנסיה נוכל לדעת את הסיכויים לזכות בתביעת אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה.על בסיס מה תאושר תביעת אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה?
לעניין ההגדרה, הדבר הראשון שבודקים הוא האם הפוליסה הגדירה אובדן כושר עבודה מלא כמזכה בכסף או אובדן כושר עבודה חלקי ככזה המזכה בפיצוי כספי. אם הפוליסה הגדירה אובדן כושר עבודה מלא – המשמעות היא שעל מנת להיות זכאי לתשלום ופיצוי כספי על המבוטח לאבד את כושרו לעבוד בשיעור של 75%. אם קיים אובדן כושר חלקי על המבוטח לאבד את יכולתו לעבוד בשיעור של 25%.
כלומר – אם קיים אובדן כושר עבודה חלקי הדרך לאובדן כושר עבודה היא קצרה יותר ועשויה לזכות את המבוטח בפיצוי. עניין אחר שנבדק הוא תאימות המקרה להגדרת אובדן כושר העבודה. הגדרת אובדן כושר העבודה בקרן פנסיה הבסיסית הוא תמיד איבד את כושרו לעבוד בכל עיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו.
לכן אם קיימות בעיות קשות מאוד, גם אז קרן פנסיה תנסה למצוא למבוטח איזה שהוא עיסוק על מנת לדחות את טענת אובדן כושר העבודה ולהשאיר את הפיצוי בקרן הפנסיה.
לכן מאוד חשוב לחשוב כמה צעדים קדימה. שתובעים אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה חשוב להראות עד כמה הבעייה הרפואית היא חמורה , ולהיוועץ עם רופא תעסוקתי שבקיא בתחום.
עניין אחר בקרן פנסיה היא הוועדה הרפואית
יש שאומרים שהוועדות הרפואיות של קרן הפנסיה יותר מחמירות מוועדות של ביטוח לאומי. הסיבה היא שעל מנת לזכות באובדן כושר עבודה יש להוכיח כי הבעיה היא משמעותית. נניח שלמבוטח קיימת בעיה של פריצת דיסק לא פשוטה, שגורמת לו לכאבים בגוף קשים.
קרן הפנסיה עשויה לדחות את הטענה לאובדן כושר עבודה שכן הבעיה היא קלה באופן יחסי. אם אותו מבוטח הוא אקדמאי, משכיל אז לרוב עם פריצת דיסק הוא יכול לעבוד אלא אם כן ישנם אשפוזים רבים וממשוכים.
לעומת זאת פוסט טראומה ממושכת עם התקפי חרדה עשויה לזכות את המבוטח שתובע אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה בפיצוי ובהכרה לאובדן כושר עבודה.
לכן זכרו! בהגשת תביעה לקרן פנסיה בדקו היטב את הטענות עליהן אתם מסתמכים
הטענות שלכם חייבות להשתקף במסמכים הרפואיים אותם אתם מגישים לוועדות הרפואיות. למשל, זכורה לי אישה שסבלה מדאבת וכאבים מפושטים בכל הגוף. לכולם היה ברור שהיא לא כשירה לעבוד, כי הכאבים שלה היו קשים מאוד ושתקו אותם לא אחת למספר ימים.
אבל לקרן הפנסיה זה כלל לא היה ברור, והיא דחתה את התביעה, לטענתה משום שהמסמכים הרפואיים לא היו ברורים מספיק. לכן זכרו: השתדלו שהרופא יבהיר את תמונת המצב שלכם ויסביר למה אתם לא כשירים לעבוד.
הגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסת קרן הפנסיה
אחת השאלות הראשונות שתיבדק בתביעה היא הגדרת אובדן כושר העבודה בפוליסת הפנסיה שלכם.
אובדן כושר עבודה מלא מול חלקי
- אובדן כושר עבודה מלא: נדרש להוכיח פגיעה בכושר העבודה בשיעור של לפחות 75% כדי לקבל פיצוי.
- אובדן כושר עבודה חלקי: נדרש להוכיח פגיעה של לפחות 25% בכושר העבודה כדי להיות זכאי לפיצוי חלקי.
משמעות מעשית: אם בפוליסה קיימת הגדרה לאובדן כושר עבודה חלקי, קל יותר לקבל פיצוי בהשוואה להגדרה המחמירה של אובדן כושר עבודה מלא.
"עיסוק סביר אחר"
קרן הפנסיה תבחן האם המבוטח יכול להשתלב בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.
- במקרה של פגיעה קלה יחסית, כמו פריצת דיסק, ייתכן שהקרן תטען כי ניתן להמשיך לעבוד בעבודה משרדית שאינה דורשת מאמץ פיזי.
- לעומת זאת, מצבים רפואיים מורכבים כמו פוסט-טראומה או התקפי חרדה עשויים להיחשב כעילה מוצדקת לאובדן כושר עבודה מלא.
ועדות רפואיות בקרן הפנסיה
האם הוועדות הרפואיות של קרן הפנסיה מחמירות?
במקרים רבים, הוועדות הרפואיות בקרנות הפנסיה נתפסות כקפדניות יותר מוועדות הביטוח הלאומי.
- הוועדה תדרוש הוכחות ברורות לכך שהמצב הרפואי חמור ואינו מאפשר למבוטח לעבוד.
- המסמכים הרפואיים צריכים להיות מנוסחים היטב ולהציג באופן חד-משמעי את הפגיעה בכושר העבודה.
דוגמה מהשטח:
מטופלת שסבלה מכאבים מפושטים (פיברומיאלגיה) נדחתה על ידי קרן הפנסיה בטענה שהמסמכים הרפואיים שלה אינם ברורים מספיק. למרות שמצבה גרם לה להשבתה מוחלטת מעבודה, רק לאחר תיקון המסמכים הרפואיים והגשת ערעור התקבלה תביעתה.
איך להגיש תביעת אובדן כושר עבודה?
שלב 1: בדיקת הפוליסה
- בדקו את תנאי הפוליסה, כולל הגדרת אובדן כושר עבודה ותנאים נוספים, כמו תקופת המתנה לפני קבלת הפיצוי.
- וודאו אם קיים כיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי או רק מלא.
שלב 2: איסוף מסמכים רפואיים
- המסמכים צריכים לכלול חוות דעת מרופא תעסוקתי שמסביר את ההשפעה של הבעיה הרפואית על כושר העבודה שלכם.
- חשוב להציג מסמכים עדכניים, מפורטים וברורים.
שלב 3: התייעצות עם מומחה
ליווי של עורך דין המתמחה בתביעות מול קרנות פנסיה יכול להבטיח הגשה נכונה של המסמכים וניסוח מדויק של הבקשה, ובכך לשפר את סיכויי ההצלחה.
אתגרים נפוצים בתביעות אובדן כושר עבודה
- דחיית תביעות בשל אי התאמה למסמכים הרפואיים
קרן הפנסיה עשויה לטעון כי המסמכים אינם מצביעים בבירור על אובדן כושר עבודה. - טענות ליכולת לעבוד בעיסוק סביר אחר
הקרן עלולה לטעון כי הבעיה הרפואית אינה מונעת תפקוד בעבודה חלופית המתאימה ליכולות המבוטח. - מחלוקת רפואית על חומרת המצב
ייתכן שיהיו חילוקי דעות בין חוות דעת רופאים מטעם המבוטח לבין מומחים מטעם הקרן.
סיכום:
דגשים להצלחה בתביעה:
- הקפידו להגיש מסמכים רפואיים ברורים ומדויקים המשקפים את חומרת הבעיה הרפואית.
- התייעצו עם עורך דין מנוסה שיסייע בניהול נכון של התביעה ובהתמודדות עם הוועדות הרפואיות.
- בדקו מראש את הגדרות הפוליסה והטענות האפשריות מצד קרן הפנסיה.
זקוקים לעזרה?
במשרד עורכי דין פייפר כהן, אנו מתמחים בליווי תביעות מול קרנות פנסיה ובמיצוי זכויות המבוטחים. צרו קשר, ונשמח ללוות אתכם לאורך כל הדרך.