חברות הביטוח מסרבות לא פעם לתביעות סיעוד שנשלחות למערכת על ידי לקוחותיהן מסיבות שונות. סירוב שכזה עשוי להוביל לנקודת שבר בקרב החולה וקרובי משפחתו שנאלצים להתמודד עם ההשלכות הכלכליות בגפם. מאמר זה יעסוק במספר סיבות לדחיית תביעות סיעוד, כדי להבין מה גרם לדחייה זו ואיך אפשר להתמודד עם התרחיש המורכב.
תביעת סיעוד – הקדמה
חשוב להציג באופן מעמיק את ההגדרה של התביעה המורכבת, רגע לפני שנעמיק במספר סיבות לדחיית תביעות סיעוד. נסביר שזוהי תביעה שניתנת לאנשים שהתגלתה אצלם מגבלה תפקודית מורכבת בעקבות מחלה, ליקוי בריאותי כלשהו או תאונה, שבגינם הם לא יכול לבצע לפחות 3 פעולות בסיסיות (מתוך הרשימה שתוצג כעת) באופן עצמאי:
- רחצה
- לשכב ולקום מהמיטה
- לשתות ולאכול
- לשלוט על פעולות השתן ופעולות המעיים (שליטה בסוגרים)
- ניידות
- להתפשט ולהתלבש
תשישות נפש שנקבעה לאחר פגישה עם רופא מומחה נחשבת גם כן למצב רפואי שמאפשר לקבל את תביעת הסיעוד. נסביר שמדובר בפגיעה משמעותית בפעילות הקוגניטיבית של החולה שנוגעת לחוסר התמצאות, ירידה בזיכרון ותסמינים נוספים שמצריכים השגחה צמודה מצד קרוב משפחה או מטפל חיצוני. כעת, אתם מכירים בקריטריונים שמובילים לקבלת התביעה, כך שנותר רק להציג בפניכם את הסיבות שצפויות להביא לדחייה של התביעה.
יכולת להתנהל באופן עצמאי
מבוטחים עשויים לקבל דחייה על תביעת הסיעוד, מכיוון שהם יראו יכולת להתנהלות עצמאית. כלומר, יתגלה שהם יכולים לבצע מעל ל- 4 פעולות יום יומיות שהוצגו לעיל. שכן, במרבית המקרים, הפוליסה קובעת שניתן לקבל את התביעה במידה ואין יכולת לבצע 3 פעולות מתוך ה- 6. לעיתים, גורם מקצועי שאחראי על קבלת ההחלטות, עשוי להגיע למסקנה שהיכולת של המבוטח הינה חלקית. כך שבעצם, הוא יקבל קצבה תואמת שתהיה נמוכה מהרגיל. במקרים אחרים, חברות הביטוח מוצאות פרצה שנוגעת להגדרה של המבוטח כ"תשוש נפש". מי שמגישים בקשה לתביעת סיעוד בעקבות דמנציה או אלצהיימר למשל, עלולים לגלות שחברת הביטוח תבסס את המסקנות שלה על סיכום רפואי שייכתב על ידי רופאים מטעמה שימצאו "פרצות" שיובילו לדחיית התביעה.
היעדר מסמכים רפואיים
הגשת בקשה לתביעת סיעוד כוללת שליחת מסמכים רפואיים עדכניים שמאפשרים למקבלי ההחלטות בחברת הביטוח להכיר את מצבו הרפואי של המבוטח מקרוב. חברת הביטוח עשויה לדחות את תביעת הסיעוד במידה ויתקבלו במשרדיה מסמכים שאינם מספקים את התמונה המלאה.
טעות במילוי הטפסים
הגשת בקשה לתביעת סיעוד מצריכה שליחת טפסים מצד המבוטח. חשוב למלא את הטפסים תוך הסתייעות בגורם מקצועי. שכן, מילוי שגוי או חלקי של טפסים אלה עלול לדחות את קבלת התביעה. שכן, חברת הביטוח לא תוכל לקבל את התמונה המלאה בנוגע למצבו הבריאותי של מגיש הבקשה במצב שכזה.
קיומו של תנאי לא חוקי
פוליסת ביטוח לסיעוד הינה חוזה שנחתם בין חברת הביטוח למבוטח. עובדה זו עשויה להיות ברורה לכם, ובכל זאת, בחרנו להציג אותה כדי להבהיר שקורים לעתים מקרים חריגים שמקפחים את הלקוח מבלי שהוא מודע לכך. מדובר למשל באי מסירה של הפוליסה למבוטח וכו'.
הסתרה של מידע רפואי
אי אפשר לכתוב על סיבות לדחיית תביעות סיעוד מבלי לציין את הסיבה הנפוצה ביותר: הפרה של חובת הגילוי. מדובר במצב שבו חברת הביטוח מגלה בדיעבד שהמבוטח יצר קשר עמה קשר וביקש לרכוש את הפוליסה תוך שהוא הסתיר מידע חיוני שנוגע למצבו הרפואי (למשל, המבוטח לא ציין שהוא סובל ממחלה כזו או אחרת). במצב שכזה, חברת הביטוח יכולה לטעון שמדובר בהונאה, ולכן, היא פטורה מתשלום תביעת הסיעוד. שכן, זו הייתה בוחרת שלא לבטח את הפונה אם הייתה מודעת מראש למצבו הרפואי המורכב.
יש לחולה ביטוח סיעודי נוסף בחברה אחרת
היצע הביטוחים הסיעודיים שקיימים כיום בשוק הוא רחב למדי. מצב זה מוביל לא פעם לביטוחים כפולים. כלומר, מבוטחים לא מודעים לכך שיש להם ביטוח פרטי וגם ביטוח שניתן להם מטעם קופת החולים. מצב שכזה עלול להיות מסוכן. שכן, המבוטח עשוי לגלות שהתביעות שיוגשו לחברות השונות יידחו משום שכל אחת תעביר את האחריות לפיצוי לחברה האחרת (לכן חשוב לבדוק מראש אם קיימות מספר פוליסות לביטוח סיעוד).
הסתייעות בחוקר פרטי מטעם חברת הביטוח
חברות הביטוח מסתייעות בשירותיהם של חוקרים פרטיים שעוקבים אחר מבוטחים (ללא ידיעתם) בעת הצורך. מדובר במקרים שבהם החברה חושדת שמתקיימת התנהלות לא חוקית מצד המבוטח שעשויה להוביל לדחייה של תביעת הסיעוד שהוא הגיש בעבר. חברת הביטוח שמה לעצמה מטרה במצבים שכאלה – במידה ויתגלה שהמבוטח שיקר, היא תוכל להוכיח שזה אכן המצב, וכך שיתאפשר לה להתנער מאחריות בתשלום התביעה. חשוב לציין שמי שביצעו הליך תביעת סיעוד לא חוקי שכזה, עלולים למצוא את עצמם חווים דחייה ובמקרים חריגים, הם אף עשויים לקחת חלק בהליך משפטי מורכב שראוי להימנע ממנו.
אפשר להפחית את הסיכוי לדחיית תביעות סיעוד
כל מבוטח שואף לקבל תשובה חיובית בנוגע לתביעת הסיעוד שהגיש. כדי להעלות את הסיכוי לתרחיש זה, יש להסתייע בשירותיו של עורך דין מומחה בתביעות סיעוד לאחר הגשת התביעה. שכן, כך יהיה ניתן לעקוב אחר תשובתה של חברת הביטוח ולהתנהל מולה בנחישות ומקצועיות במידה וזו תחליט לדחות את התביעה מסיבה כזו או אחרת.
בנוסף, ניתן לעשות הערכה ואבחון ראשוניים של סיכויי התביעה באמצעות עורך דין ולהבין האם כדאי לנו לתבוע מלכתחילה ולמה לצפות מהתביעה.
לסיום
ישנה רשימה ארוכה של סיבות לדחיית תביעות סיעוד שגורמות לתסכול רב בקרב מבוטחים שמוצאים את עצמם חסרי אונים. מאמר זה ריכז את הסיבות הנפוצות ביותר, במטרה להעלות את המודעות לנושא ולאפשר לכל אחד להכיר בדרך ההתנהלות הטובה ביותר (תוך קבלת סיוע מצד עורך דין שבקיא בהליך). בשלב זה אתם מכירים בכל המידע באופן מעמיק, כך שנותר לכם רק לקבל ליווי מקצועי שיפחית את הסיכוי לקבלת דחייה מצד חברת הביטוח.
מה צריך לעשות במידה ותביעת הסיעוד נדחתה?
עליכם לפנות בהקדם האפשרי לעורך דין שבקיא בדיני ביטוח סיעודי. שכן, הוא יוכל לפנות בשמכם לחברת הביטוח ולבדוק באופן מעמיק מה הסיבה (או הסיבות) שהובילו לדחייה. אם לא די בכך, הוא גם יבחן אם מדובר בסיבה הגיונית או לא.
מה הקשר בין חוקרים פרטיים לדחיית תביעות סיעוד?
יש הרבה סיבות לדחיית תביעות סיעוד, כאשר אחת מהן נוגעת למצבים שבהם המבוטח משקר לחברת הביטוח. חברת הביטוח יכולה לשלוח חוקרים פרטיים שיעקבו אחר המבוטח, כדי לבדוק את רמת התפקוד שלו וזאת במידה ויעלה חשד לשקר שכזה מצידו.
האם מומלץ להסתיר מידע רפואי במהלך הגשת התביעה?
בשום פנים ואופן לא! יש למסור מידע מהימן ורלוונטי אודות המצב הרפואי של המבוטח בעת הגשת התביעה. מסירת מידע שגוי או חלקי עלולה להוביל לדחיית התביעה מצד חברת הביטוח.
מה עליי לעשות אם יש לי יותר מביטוח סיעודי אחד?
אם יש לכם יותר מביטוח סיעודי אחד, עליכם לבחור בפוליסה המשתלמת ביותר. שכן, כל מבוטח צריך שיהיה ברשותו ביטוח סיעודי אחד בלבד! קיומם של מספר ביטוחים בחברות ביטוח שונות עלול להוביל לדחיית תביעת הסיעוד. החברות עשויות להתנער מאחריות בהעברת התשלום לאחר הגשת התביעה בטענה שהאחריות לתשלום שייכת לחברה אחרת.
