ניתן להגיש תביעה על אובדן כושר עבודה למספר גופים לרבות הביטוח הלאומי, ביטוח מנהלים, חברת הפנסיה וחברת הביטוח במידה ולעובד פוליסת אובדן כושר פרטית. סיבות לדחיית תביעות כושר עבודה משתנות בין הגופים השונים כאשר חלק מהסיבות חופפות וחלק רלוונטיות רק לחלק מסוגי התביעות. המסגרת החוקית לקיום הזכאות אף היא משתנה וגם על כך בהרחבה בהמשך המאמר.
תביעת ביטוח לאומי לאחר תאונות עבודה
כאשר עובד נפגע בתאונת עבודה או כתוצאה ממחלת עבודה עליו לתבוע בתקופה הראשונית בו הוא אינו יכול לעבוד דמי פגיעה מביטוח לאומי. משך הזמן שניתן לקבל דמי פגיעה הינו 90 יום וחשוב מאוד לאחר תאונת עבודה להגיש תביעה לביטוח לאומי ולא ליטול ימי מחלה. הדבר חיוני על מנת שהעובד יוכר כנפגע עבודה ועל מנת שלא לספק סיבה לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה מהביטוח הלאומי.
כאשר מדובר על ביטוח לאומי ישנן מספר סיבות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה והמרכזית שבהן היא אי עמידה של התובע באחוזי הנכות התפקודיים המזכים. אחוזי הנכות נקבעים על ידי רופא מטעם הוועדה של ביטוח לאומי בהתאם לספר הליקויים. כאשר לעובד יש מספר ליקויים דרגת הנכות בתביעת נכות מעבודה נקבעת לפי חישוב משוקלל וצירוף יחסי של הליקויים.
תביעות קרן הפנסיה באובדן כושר בעבודה
ניתן לתבוע גמלת אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח הפנסיוני ואז התביעה מתנהלת בהתאם לתקנון קרן הפנסיה. כאשר מדובר על סיבות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה חשוב להבין כי בניגוד למתרחש בחברות הביטוח הפרטיות בהם הדחייה נעשית בהתאם לחוק חוזה ביטוח הדחייה תיעשה בהתאם לתקנון של קרן הפנסיה.
קרן הפנסיה על פי התקנון דורשת כתנאי מקדים להגשת התביעה הכרה בנכות וקביעת אחוזי נכות על ידי המוסד לביטוח הלאומי. בנוסף חשוב לדעת כי לא ניתן כפל פיצוי וניתן לקבל גמלת אובדן כושר בסך 75% מהשכר החודשי הממוצע מכל המקורות. כלומר במידה וביטוח לאומי מפצה בשיעור זה חברת הפנסיה לא תוסיף פיצוי נוסף.
תביעות אובדן כושר ביטוחי מנהלים
כאשר מדובר על סיבה לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה יש להבחין גם בין ביטוחי מנהלים וקרנות הפנסיה. בעוד בקרן הפנסיה רכיב כושר העבודה הינו לכל סוג של עבודה כלומר על מנת שהעובד יהיה זכאי לקבל פיצוי יהיה עליו להוכיח אי כושר לעבוד בכל עבודה, בדומה לתביעה מביטוח לאומי, כאשר מדובר על ביטוח מנהלים הדבר שונה.
ביטוחי מנהלים מאפשרים להגדיר את המקצוע והתפקיד של המבוטח וניתן יהיה לתבוע כאשר העובד אינו יכול להמשיך בתפקיד מסוים עקב אובדן כושר. בהקשר זה הדיון מול החברה יהיה על מהות הפגיעה והחברה יכולה להציג סיבות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה הקשורות בשאלה אם הפגיעה היא בהתאם למאפייני התפקיד ואם לאו.
תביעות על בסיס פוליסה פרטית
רכישת פוליסה פרטית יכולה לספק אף היא ביטוח לאובדן כושר עבודה. סיבות לדחייה תביעות אובדן כושר מחברת הביטוח מתבססות על חוק חוזה ביטוח ועל תנאי הפוליסה עליהם חתם המבוטח. בפוליסה יכול להיות רכיב של קיזוז מול גורם אחר ועל מנת שלא לשלם כפל ביטוח מיותר חשוב לוודא מראש שהמבוטח יהיה זכאי לסכום פיצוי חודשי גם אם הוא מקבל פיצוי חודשי מגורם אחר בגין אותו מקרה ביטוחי.
סיבות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה מחברות הביטוח
ישנם חריגים והתניות שונות בפוליסות של חברת הביטוח, לרבות כאשר המבוטח איבד את כושרו בגין מעשה פלילי בו היה שותף באופן יזום, ניסיון לפגיעה עצמית מכוונת, התמכרות לסמים או אלכוהול שהובילה לפגיעה, כמו גם פגיעה כתוצאה מהשתתפות בתחביבים מסוכנים כגון ספורט אתגרי ועוד. בתביעות אלו חלה התיישנות בהתאם לחוק חוזה ביטוח וכאשר התביעה מוגשת לאחר תום תקופת ההתיישנות היא תידחה.
חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה גם בטענה שהמבוטח אינו נמצא במצב של אובדן כושר בהתאם לאופן שזו הוגדרה בעת רכישת הפוליסה. גם אי גילוי של המוטח לגבי מחלה או בעיה רפואית במועד החיתום על הפוליסה יכול להוות סיבה לדחיית התביעה וכן הלאה.
התיישנות בתביעת אובדן כושר פרטית
תביעת אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח היא למעשה תביעה אשר מתחדשת כל חודש וכל חודש בו רוכש הפוליסה מצוי באובדן כושר יש לו עילת תביעה העומדת בפני עצמה. המבוטח יכול לתבוע בכל עת על אובדן כושר עבור 3 השנים האחרונות שבהן היה במצב זה בהתאם לחוק חוזה ביטוח המגדיר תקופת התיישנות בת 3 שנים בתנאי שהפוליסה הייתה בתוקף למשך כל התקופה המדוברת.
עצירת מרץ ההתיישנות
חשוב לדעת שעצם הפנייה לחברת הביטוח אינה מפסיקה את מרוץ ההתיישנות וחברות הביטוח עשויות למסמס את התביעה באמצעות התכתבויות ובקשות לצירוף מסמכים וכן הלאה עד לחלוף תקופת ההתיישנות. רק העברת התביעה לבית המשפט מפסיקה את מרוץ ההתיישנות. ניתן עם זאת במשא ומתן עם החברה טרם הגשת תביעה לדרוש ממנה החייבות לאי העלאה של טענת התיישנות כתנאי להמשך המגעים מחוץ לבית המשפט.
קבלת ליווי משפטי מעורך דין
במידה ואתם מקבלים דחייה מחברת הביטוח מכל סיבה שהיא חשוב לקבל ליווי משפטי מוקדם ככל שניתן על מנת להבין מהי האסטרטגיה המשפטית הנכונה עברכם ואם לערער מול חברת הביטוח או בבית המשפט.
יש לציין כי כאשר חברת הביטוח משתמשת בסיבה כלשהי לדחיית התביעה הדבר מחייב אותה מבחינה משפטית וערעור בפני החברה ולא בבית המשפט עשוי לספק לה הזדמנות למקצה שיפורים ומקום בו היא יכולה להעלות טענות או סיבות לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה שהיא לא העלתה במכתב הדחייה הראשוני.
