ביטוחי סיעוד נועדו על מנת שביום פקודה, ביום בו נהיה זקוקים לכסף נוכל להנות ממנו. אולם ישנם מצבים שחברת הביטוח לא פועלת כך. על מנת שנוכל להבטיח שתביעת תגמולי ביטוח סיעודי תצליח, חשוב לפעול בצורה שקולה ורצוי בעזרת ליווי מקצועי שידריך את כלל הפעולות. את התביעה יש לערוך בצורה מסודרת ולהקפיד על כל פרט וצירוף כל מסמך יכול להיות בעל עניין.
מהו ביטוח סיעודי
ביטוח הסיעודי הוא למעשה ביטוח המנסה להגן עלינו מהרגע שבו לא נוכל יותר להתנהל בכוחות עצמנו, הגוף או הנפש יכריעו אותנו או מי מבני משפחתנו ופעולות בסיסיות של יום יום יהפכו למשימה בלתי מושגת. מצב זה הוא מורכב ומצריך טיפול רפואי והשגחה תמידית על מי שגופו בגד בו.
ביטוח סיעודי מעניק למי שזכאי לו סכום קבוע מעין קצבה חודשית אשר תשולם על ידי חברת הביטוח הרלוונטית שבה מתנהלת הפוליסה. הביטוח הסיעודי בא להבטיח לאדם שביום שבו הוא יזדקק לכך יהיה לו האפשרות הכלכלית להתמודד עם הסיטואציה החדשה והמורכבת.
בישראל קיים מצב ייחודי בו פועל גוף המספק שירותי ביטוח סיעודי ברמה מסוימת מטעם המדינה וזהו הביטוח הלאומי, בו ניגע בהמשך, אולם חברות הביטוח השונות מאפשרות גם הם פוליסות ביטוח סיעוד למי שחפץ בכך. כיום בשל החלטות רגולציה חברות הביטוח פועלות כגוף משלים לקופות החולים ומפעילות פוליסות אחידות ברובן.
הביטוח כאמור בא להבטיח תשלום גמלה למי שזקוק לכך אולם חברות הביטוח מתוקף היותם חברות כלכליות נוטות לעיתים לנסות ולחמוק מתשלום הסעד, חשוב להבין שהחוק מגן מאד על נפגעי סיעוד וכל בירור או חקירה של מקרה הקשור למי שמוגדר סיעודי עליה להתבצע תוך שמירה מקסימלית על כבוד המבוטח.
סוגי ביטוח סיעודי בישראל
שוק הביטוחים הסיעודיים בישראל היה פתוח ובעל אפשרויות רבות שלא תמיד עמדו בסטנדרט הנדרש מביטוח סיעודי או לחלופין היו יקרים במיוחד, בשנת 2019 הוכנסו שינויים משמעותיים בשוק ביטוחי הסיעוד שבעקבות שינוי זה נשארו בארץ שלושה מסלולים של ביטוח סיעודי.
- הביטוח הלאומי – זהו גוף ממלכתי הפועל מתוקף החוק, במסגרתו כלל האזרחים מחויבים לשלם לו חלק מהכנסותיהם, בתמורה מעניק הביטוח הלאומי שלל שירותי רווחה ביניהם גם ביטוח סיעודי הכפוף לעמידה בתנאים שמציב הביטוח הלאומי, בתגמול בו נגזר מהחלטת הוועדה הרפואית המביאה בחשבון שלל גורמים ביניהם, יכולת השתכרות, מצב משפחתי, גיל המבוטח ומעל הכל מצבו הרפואי. הביטוח הלאומי בשונה מכל ביטוח אחר יכול לאפשר גם עזרה פיזית בדמות שעות טיפול שינתנו למבוטח. בביטוח הלאומי אין הגבלה על פרק הזמן בו ניתן לקבל את הקצבה, אך יש צורך באישור של התביעה מידי פעם.
- ביטוח סיעודי של חברות הביטוח – זהו מסלול בו נמצאים חלק גדול מאזרחי ישראל, ביטוח סיעוד המוענק תחת המעטה של קופות החולים על ידי חברות הביטוח השונות. הביטוח המוענק הוא אחיד וקיימים שינויים מינוריים בין הפוליסות השונות. הביטוח הסיעודי מפוקח על ידי הרגולטור והתנאים בו אחידים. ברוב מכריע של המקרים זמן הפיצוי המרבי בו ניתן לקבל פיצוי על מקרה סיעודי הוא כחמש שנים. התשלום לביטוח הנ"ל מתבצע דרך קופות החולים בתשלום חודשי והוא מעניק הטבות ותגמולים למי שיחל את דרכו הביטוחית בגיל צעיר יותר.
- ביטוח סיעוד פרטי – זהו מסלול אשר כמעט ולא קיים כיום בישראל, הוא תקף לגבי מי שהיו לו פוליסות סיעוד לפני 2019 ומעטים עוד יותר שמפעילים מסלולי ביטוח סיעודי פרטי ויקר. הביטוחים הללו שונים מפוליסה לפוליסה והם תלויי מחיר ותמורה.
מהיכן ניתן לתבוע תביעת תגמולי ביטוח סיעודי?
כאשר נזקק אדם לתשלום עקב הפיכתו לסיעודי מחברת הביטוח יש לו הזכות להגיש תביעת סיעוד לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי. הרף אשר בדרך כלל מתייחסים אליו בעת שבאים לבדוק את מצבו של מטופל, יבקשו לבדוק האם הוא מסוגל לבצע פעולות בסיסיות דוגמת ישיבה או מעבר משכיבה לעמידה, היכולת להתנייד ממקום למקום, רחצה, אכילה ושתיה. לסוגיית השליטה בסוגרים יש משקל יתר בעת קבלת ההחלטה.
התביעה תתבצע בהתאם לגוף אותו מבקשים לתבוע. תביעה לביטוח לאומי תהיה ברוב המקרים ראשונית גם מכיוון שהסיכוי לקבל סעד היא מהירה יותר ככל אשר הדברים קשורים לביטוח הלאומי, חובת ההוכחה פשוטה יותר ובנוסף חברות הביטוח מסתמכות לא אחת על קביעת הביטוח הלאומי, במקרים אחרים חברות הביטוח משלימות את הסכום לא הם מחויבים בפוליסה לאחר התשלום של הביטוח הלאומי.
חברות הביטוח הפועלות דרך קופות החולים הן האופציה הבאה לתביעה. היתרונות של חברות הביטוח הוא ההיקף הנרחב יותר של תחומי הכיסוי וכן התשלומים הנדיבים יותר בגין מקרים דומים. חברות הביטוח הן המקור הטוב ביותר לקבלת תגמולים בעיקר בשל הסכומים שהן מסוגלות לשלם.
כיצד מגישים תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי?
הגשת תביעת תגמולי ביטוח סיעודי היא עניין שיש לבצע אותו בכובד ראש ומחשבה בהירה הלוקחת בחשבון את כלל הפרטים. יש מספר שלבים שחשוב לעבור בעת הגשת התביעה הן לחברת הביטוח והן לביטוח הלאומי. בשלב זה מומלץ להתייעץ בעורך דין מומחה בתחום, לכל אות ולכל מילה יכולות להיות השפעות מרחיקות לכת על היכולת לקבל תגמולים מחברות הביטוח.
רק לשם הבהרת העניין, מחקרים מראים שאחת מכל שלוש תביעות לחברות הביטוח נדחות.
שלב 1 – בניית התיק
בשלב הזה חשוב מאד לעבוד באופן המסודר ביותר שאפשר ולאסוף ולרכז את כלל המסמכים בעלי העניין למקרה שבו עוסקת התביעה לפחות ל- 3 שנים אחרונות. בתוך המסמכים הנדרשים חשוב להביא סיכמי ביקור אצל רופאים, סיכומי אשפוז, חוות דעת של רופאים מומחים או כל מידע רפואי אחר היכול להצביע על המקור לבעיה הסיעודית שעלתה על פני השטח.
לאיכות התיעוד ישנה השפעה משמעותית ליכולת לממש את מלא הזכויות אל מול חברות הביטוח.
שלב 2 – ליווי של עורך דין
הצורך באיש מקצוע שילווה אתכם בנבכי הגשת התביעה וההתמודדות עם חברות הביטוח היא עובדה שבשום פנים ואופן אין להתעלם ממנה. חברות הביטוח מוכיחות פעם אחר פעם שציניות היא לא מילה גסה והם דוחים תביעות בסיטונות על סעיפים פעוטים.
חברות הביטוח מעסיקות עורכי דין רבים וכן רופאים וחוקרים מקצועיים שכל מטרתם היא למצא פגם בתביעת הסיעוד שלכם. בנוסף, עורך דין מומחה בביטוח סיעודי יוכל לנסח עבורכם את התביעה כך שהפיצוי האפשרי שיכול להתקבל יהיה גדול משמעותית, אל תקלו בכך ראש.
משרד עוה"ד פייפר כהן מתמחה בעולם הביטוח הסיעודי ונמצא כאן עבורכם לכל דבר.
שלב 3 – הערכת מומחה
הגשת טפסי התביעה הם מעין כביש חד כיווני, מרגע שהוגשו יש קושי לשנות או לתקן את הכתוב בהם. לכן יש חשיבות גדולה לצרף לכתב התביעה חוות דעת של מומחה מתחום הנוירולוגיה או פסיכוגריאטריה על מנת לקבל חוות דעת שתוכל לחזק את טיעוני התביעה ולהקטין את הסיכוי של דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח.
למאמר המלא של השלבים בהגשת התביעה, לחצו >>>
שאלות ותשובות
מי הם הגופים המבטחים ביטוחי סיעוד בישראל?
בישראל כיום ישנם שני גופים מבטחים, הראשון הוא הביטוח הלאומי כחלק מכלל הפעולות שלו, הגוף השני הוא חברות הביטוח שפועלות בשיתוף עם קופות החולים על מנת לספק ביטוח סיעודי לכמה שיותר אזרחים.
מה ההבדל בקבלת תגמולים בין הביטוח הלאומי לחברת הביטוח?
ההבדלים הם בכך שבביטוח הלאומי יש הגבלה על סכומי התגמולים, התשלום מתקבל לרוב מהר יותר, הפיצוי יכול להיות גם בצורה של טיפול אנושי ולא רק פיצוי כספי.
האם כל תביעה שנגיש תתקבל?
לא. בעיקר אצל חברות הביטוח. לעיתים יש תחושה שחברות הביטוח עושות הכל על מנת לדחות את התביעות של המבוטחים שלהם. כל חריגה ולו הקטנה מנהלי חברות הביטוח יכול להביא לדחיית התביעה מצד חברת הביטוח.
למאמר בנוגע לסיבות דחיית תביעות סיעוד, לחצו >>>
מדוע יש חשיבות למקומו של עורך דין בתהליך?
אופן הגשת הבקשה לקבלת גמלה, ההתדיינות מול חברות הביטוח והיכולת לערער על החלטות חברת הביטוח הן מגרש המשחקים של עורך הדין הבקיא בנושא. עורך הדין יכול להיות ההבדל בין דחיית הבקשה לבין קבלת תגמול נדיב ומכבד.
