הנטייה הטבעית של רבים מאיתנו מתייחסת אל תביעה לחברות הביטוח כמעין הליך שגרתי שבו מגישים תביעה ומקבלים כסף, ולא כך הוא הדבר, חברות הביטוח עושות ככל יכולתן להימנע מתשלומי פרמיות למבוטחים שלה. בשל סיבה זאת השימוש ביכולות ובמומחיות של עורך דין לביטוח סיעודי יכול להביא למצב שהתביעה לא רק תתקבל, אלא גם תמצה את מירב האפשרויות הקיימות ועל ידי כך הפיצוי שיתקבל יהיה הגבוהה ביותר במידת הנתונים הקיימים.
ביטוח סיעודי קווים לדמותו
לרוב מוחלט של אזרחי ישראל יש ביטוח סיעודי בצורה זאת או אחרת. באופן שהוא מעט אבסורדי חלקנו אפילו לא מודעים לעובדה שהם מחזיקים בביטוח מסוג זה ואף משלמים עליו תשלום חודשי דרך תשלומי הבריאות המועברים לקופת חולים. ביטוח סיעודי הוא ביטוח הבא לתת מענה למצב שבו אדם מפריש לפוליסת ביטוח סכום קבוע מראש ובתמורה הם נהנים מהזכות לקבל סעד ותשלום תגמול קבוע אשר יעזור להם לתפקד בצורה טובה יותר או לקבל סיוע כלכלי שיאפשר להם לרכוש סוג כזה של שירותים או יאפשר את שהותם במוסד מתאים.
הביטוח הסיעודי מבקש לתת לכל אדם את היכולת לקיום בכבוד גם כאשר גופו בוגד בו. בנוסף ביטוח סיעודי בא להקל על משפחתו של הנזקק לסיוע הסיעודי. בישראל מתאפשר קבלת ביטוח סיעודי בשני אופנים: הראשון דרך הביטוח הלאומי מתוקף החוק לביטוח הלאומי. השני דרך חברות הביטוח השונות הפועלות החל מ2019 בחסות קופות החולים ומעניקות פוליסת ביטוח כמעט אחידה במהותה לכלל החברות.
מי יכול להגיש תביעה לביטוח
אדם הנקלע למצב בו הוא זקוק לביטוח סיעודי יוכל להגיש בקשת תביעה לביטוח סיעודי רק מי שעומד בקריטריונים הבאים:
- תשלום עבור ביטוח לאומי – על מנת להיות זכאי לקבל את מגוון השירותים שמעניק הביטוח הלאומי יש צורך בהעברת התשלום הנדרש על פי חוק וכמקובל מידי חודש בחודשו. מי שלא עשה כן לא יוכל לקבל את השירותים מהביטוח הלאומי, עבור מרבית האוכלוסייה בישראל הביטח הלאומי מהווה את היעד הראשון אליו פונים בעת צורך בסעד בכל הקשור לביטוחי סיעוד.
- בעל פוליסה מחברת הביטוח – על מנת להנות מהזכות להגיש תביעה לגמלת סיעוד חייב אדם שתהיה לו פוליסה קיימת ובתוקף באחת מחברות הביטוח שבה הוא מבוטח בביטוח סיעודי
- עמידה בדרישות הפוליסה – גם מי שמחזיק פוליסה צריך עדיין שהמקרה שלו יהיה אחד המקרים שהפוליסה מכסה, במידה והפוליסה לא תכסה מקרה ספציפי, או אז התביעה תדחה.
השלבים בהגשת תביעה לביטוח
בעת הגשת תביעה לביטוח סיעוד יש על מגיש התביעה לעבור מספר שלבים על מנת שתביעתו תתקבל. חשוב להבהיר כי הגשת התביעה הראשונית לחברות הביטוח הן בעלות משקל רב ויש בהן להשפיע בצורה משמעותית על קבלת הפיצוי, גובה הסכום ומשך הזמן שבגינו יתקבל הפיצוי.
עובדה זאת מתחדדת לאור העובדה שאחת מכל שלוש תביעות המוגשות לחברות הביטוח נדחות בטענות שונות. בשל כך חשוב מאד לעבוד בצורה מסודרת ולהקפיד על עבודה נכונה, בשלב זה כבר אפשר ורצוי להתייעץ בעורך דין לביטוח סיעודי.
3 השלבים הם:
- איסוף החומרים – בין אם ההליך שבו הפך אדם לסיעודי היה ארוך ונמשך במשך כמה שנים, או בין אם התהליך התרחש באחת עב תאונה או אירוע רפואי חריג, יש חשיבות עצומה לבצע תיעוד ואיסוף של כלל המסמכים הרפואיים האפשריים, החל מסיכומי ביקור, דרך דוחות אשפוז, חוות דעת של רופאים בהם נעזרתם במהלך הדרך ואפילו קבלות ששילמתם בעבור הטיפול הרפואי, כל מסמך כזה הוא בעל חשיבות.
- פנייה לעורך דין לביטוח סיעודי – בשלב זה נדרשת פעולה של גיבוש טענת תביעה כלפי חברת הביטוח, אל תקלו ראש בעניין, פנו בהקדם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח, הציגו לו את כלל החומר שיש בידכם והניחו לו להגיש את התביעה עבורכם, המשמעות של ליווי ויעוץ מקצועי מוכחת ככזאת אשר מעלה את דמי הפיצוי ומונעת דחיות של התביעה על ידי חברות הביטוח. עורך הדין יהיה ההבדל בין התנהלות מקצועית שתביא תוצאות מול ארגונים גדולים וחזקים לבין מפח נפש אפשרי
- חוות דעת מומחה – בהמלצת עורך הדין טרם הגששת התביעה לחברת הביטוח מומלץ להצטייד בחוות דעת של רופא מומחה, בהמלצת עורך הדין שיעניק חוות דעת מקצועית שתעניק לתביעה שלכם אסמכתא מקצועית נדרשת.
תפקיד עורך הדין בהגשת תביעה לביטוח סיעודי
כפי שכבר ניתן להבין תפקידו של עורך הדין לביטוח סיעודי בהליך הגשת הבקשה לקבלת סעד בגין מצב סיעודי היא בעלת חשיבות גדולה. עורך דין המומחה בתביעות סיעוד, מנווט את ההליך מתוך שיקול מקצועי נקי החשוב לעיתים במהלך כלל הטיפול בתביעה כנגד חברות הביטוח.
- גיבוש והגשת התביעה – בשלב הראשון יגבש עורך הדין את כלל המידע שברשותו לכדי כתב תביעה מסודר על בסיס החומר הרפואי מצד אחד ועל בסיס הפוליסה הקיימת למבוטח מצד שני. בכך ידייק עורך הדין את סיכויי התביעה
- הפניה לגורמי מקצוע מתאימים – עוד טרם הגשת התביעה יפנה עורך הדין את לקוחותיו אל מומחים בתחומם אשר יספקו חוות דעת שיש בה לשפר את סיכויי התביעה.
- הגשת ערעור על החלטת חברת הביטוח – לאחר הגשת התביעה מתקבלת תשובת חברת הביטוח, במידה וחברת הביטוח תדחה את התביעה, מה שקורה לא אחת, יגיש עורך הדין ערעור לחברת הביטוח טרם הפניה לערכאות משפטיות שונות
- הגשת תביעה לבית המשפט – במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה למרות הבסיס המוצדק שלה, עורך הדין יוכל להגיש כתב תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח המסרבת לשלם.
- הגשת ערעור בעת הצורך – במידה ויהיה צורך בכך, יגיש עורך הדין ערעור על החלטת בית המשפט.
יתרונותיו של עורך הדין לביטוח סיעודי
עורך הדין העוסק בנושאי הביטוח הסיעודי הוא מומחה, עורך דין המתמחה בסעיף מסוים, תביעות כנגד חברות הביטוח, דומה הדבר לרופא אורתופד המכיר את כלל עצמות הגוף, אך הוא מתמחה בטיפול בכף יד ושם הוא מכיר כל גיד וכל וריד. כך גם עורך הדין העוסק בחוזי ביטוח בריאות.
נדרשת כאן הבנה עמוקה עם נושא הביטוח הסיעודי, סוגי הפוליסות, התנהלות חברות הביטוח וכן הביטוח הלאומי. חשוב להכיר פסיקות קודמות והחלטת בעלות עניין של בתי המשפט בנושאים דומים. היתרונות הברורים של עורך הדין לביטוח הסיעודי נעוץ בעובדה שהוא מכיר את העולם הביטוח על בוריו ויכול להעניק את המענה ואת דרכי הפעולה המתאימות בכל שלב בתהליך.
יתרון נוסף וברור שניתן להראות בקלות נעוצה בעובדה שעורך הדין בעבודה נכונה מביא לתוצאות ולקבלת סכומי פיצוי גבוהים יותר עבור לקוחותיו מאשר אנשים הפונים באופן עצמאי לחברת הביטוח.
שאלות ותשובות את מי ניתן לתבוע עבור ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי ניתן לתבוע חברת ביטוח שבו מנהל אדם פוליסה עבור ביטוח סיעודי, לרוב בישראל זה מתקיים דרך קופות החולים, במקרים אחרים ניתן לתבוע גם את הביטוח הלאומי.
האם חייבים עורך דין לתהליך?
לא. עורך דין איננו מחויב, אולם השימוש בשירותיו מגדיל את סיכויי ההצלחה של התביעה, לרוב מגדיל את גובה הגמלה המשולמת ואפשר להיעזר בשירותיו אם נדרשים לערכאות משפטיות.
כיצד עורך דין משפר את סיכויי התביעה?
ההבנה באופי התהליך. השימוש במילים הנכונות, השימוש בסעיפים המתאימים בפוליסה, הידע המקצועי, כל אלו ועוד משפרים ללא היכר את סיכויי התביעה.
האם זה כדאי כלכלית?
חד משמעית כן. עורך דין אמנם עולה כסף, אך סכומי התגמולים שהוא יוסיף לתביעתכם בהחלט יהיו שווים את הסכום שישלום לו.
