הודעת סירוב שנשלחת מטעם חברת הביטוח למבוטח לאחר שזה הגיש תביעת סיעוד, גורמת לתחושת חוסר אונים ולחץ עצום. מאמר זה יציג את המידע הרלוונטי שנוגע לקבלת סירוב בתביעות סיעוד, כדי להציג את הסיבות שמובילות למצב ולהסביר איך ניתן להתמודד אל מול תרחיש שכזה. הישארו כאן ותהיו בטוחים שתוכלו להתמודד עם המצב על הצד הטוב ביותר.
מהו ביטוח סיעודי ומה הוא מקנה?
ביטוח סיעודי יכול לתת גב כלכלי לאדם שיהפוך לסיעודי. שכן, מצב שכזה גורר הוצאות גבוהות על טיפולים רפואיים, מטפל צמוד ועוד. נהוג לחלק את ביטוח זה ל- 2 סוגים:
- ביטוח שניתן במסגרת קופות החולים
- ביטוח שניתן מטעם חברות ביטוח פרטיות
חשוב לציין שהפנייה לשני גורמים אלה תוביל לקבלת פוליסות שונות. הדבר שמשותף לשניים נוגע לאופן החתימה שבא לידי ביטוי בין גוף גדול לבין אדם פרטי. כאשר, המבוטח מתחייב לשלם מידי חודש את הפרמיה והחברה המבטחת מתחייבת לשלוח לו את הפיצוי הכספי במידה והוא יהפוך לסיעודי. לצערנו, מבוטחים רבים מוצאים את עצמם עומדים חסרי אונים אל מול חברות הביטוח הגדולות שדוחות את התביעה שלהם. בשורות הבאות נרחיב אודות התרחישים הנפוצים שמובילים לסירוב בתביעות מסוג זה.
למעבר למדריך המלא לביטוחי סיעוד, לחצו >>>
מסירת מידע שגוי לחברת הביטוח
סביר להניח שאתם יודעים שאסור לשחק עם חברות הביטוח ולמסור מידע שגוי. שכן, תרחיש שכזה שעלול לסבך אתכם. הגשת תביעה לסיעוד שאין לה בסיס מוצדק עשויה להתגלות על ידי חוקרים פרטיים שעובדים בשיתוף עם חברת הביטוח. לכן, נמליץ שלא להגיש תביעה סתם כך, מכיוון שחברת הביטוח יכולה לעקוב אחריכם ולבדוק אם המבוטח אכן הפך לסיעודי. במידה ויתגלה שמדובר בשקר, אתם עשויים לקבל הודעת סירוב בתביעות סיעוד וזימון לבית המשפט, בעקבות מסירת מידע שקרי.
הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח
חברות הביטוח נוטות לשלוח הודעות סירוב בתביעות סיעוד בעקבות טענה שאומרת שהמבוטח הסתיר מידע רפואי חשוב בזמן שהוא ביקש להצטרף לביטוח הסיעודי. הכוונה לאי מסירת מידע מהימן שנוגע למצבו הבריאותי. חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה במצב שכזה בטענה שהיא לא הייתה מסכימה לבטח את הפונה במידה והייתה יודעת מראש על מצבו הרפואי.
הגשת תביעת סיעוד כפולה
יש מי שרוצים להגדיל ראש ולרכוש כמה ביטוחים סיעודיים בחברות שונות, מתוך מחשבה שרכישה זו תגן עליו באופן מלא במידה והוא יהפוך לסיעודי ביום מן הימים. זו ההזדמנות להדגיש שמדובר בטעות חמורה שעשויה להוביל לקבלת סירוב מצד החברות השונות. שכן, חברות הביטוח עשויות לגלות שיש למבוטח ביטוחים נוספים בחברות אחרות. במצב שכזה, כל אחת מהחברות יכולה לגלגל את האחריות לחברה אחרת, בטענה שזו יכולה לספק למבוטח את הפיצויים.
המבוטח לא עונה על ההגדרה של "חולה סיעודי"
החוק קובע שחולה סיעודי הוא אדם שהפך להיות "תשוש נפש" בגלל שהוא סובל ממחלה קשה כמו דמנציה או אלצהיימר. ראוי לציין שההגדרה יכולה לחול גם על מי שעומד ב- 3 מתוך 6 התנאים הבאים:
- אין ביכולתו לשלוט על הסוגרים
- מתקשה בהליכה
- לא יכול להתלבש ולהתפשט לבד
- לא מסוגל להתרחץ לבד
- זקוק לעזרה חיצונית כדי לאכול ולשתות
- מרותק למיטה
זו ההזדמנות להסביר שחברת הביטוח תבסס את המסקנות שלה תוך קבלת חוות דעת מצד רופאים מומחים שעובדים עמה. מבוטח שקיבל הודעת סירוב על תביעה סיעודית שהגיש, עשוי לגלות שזו באה לידי ביטוי בעקבות אי עמידה בהגדרה של "חולה סיעודי" שהוצגה לעיל.
כך תתמודדו עם סירוב בתביעות סיעוד
קבלת הודעת סירוב מטעם חברת הביטוח מצריכה קריאה מעמיקה של המרכיבים הבאים שמופיעים בפוליסה:
- קריטריונים לזכאות
- קיומן של החרגות
- קיומם של כפל ביטוחים (כפי שהוצג קודם לכן)
לאחר שתיישמו את השלב הראשון, תוכלו להמשיך הלאה, לשלב איסוף המסמכים.
איסוף מסמכים רפואיים
בשלב זה צריך לסדר ולשמור את כל המסמכים הרלוונטיים שנוגעים למצב הסיעודי של המבוטח. מדובר למשל בבדיקות רפואיות, מכתבי שחרור מאשפוז, סיכומי ניתוח ועוד. איסוף המסמכים יכול לסייע ביישום השלב השלישי שחשוב לבצע כדי להתמודד על הצד הטוב ביותר עם קבלת הודעות סירוב בתביעות סיעוד.
למאמרים נוספים בנושא טפסי תביעת סיעוד בכללית, הראל וביטוח לאומי:
פנייה לעורך דין מוסמך לפני סירוב בתביעות סיעוד
מבוטח שהגיע למצב סיעודי צריך לפנות בהקדם האפשרי לעורך דין מומחה שיעבור על תנאי הפוליסה ויצור קשר עם חברת הביטוח. הבחירה בעורך דין צריכה להתבצע תוך מתן תשומת לב לקריטריונים הבאים:
- הוותק
- הניסיון
- התוצאות של תביעות קודמות
ראוי לציין שפנייה מסוג זה צפויה להפחית באופן משמעותי את הסיכוי לקבלת דחייה של תביעת סיעוד. שכן, עורך הדין מכיר באופן מעמיק את הקריטריונים שבוחנים את הזכאות למימוש זכויות הפוליסה. כך שהוא יכול לבדוק מראש אם המבוטח זכאי לקבלת התביעה וליידע אותו ואת בני משפחתו בדעתו המקצועית. עורך הדין יוכל לסייע בהליכים שונים שצפויים להתקיים לאחר הגשת התביעה, למשל:
- הפנייה לרופא מומחה (שימסור חוות דעת רפואית)
- איסוף ושליחת מסמכים לחברת הביטוח
- פתיחת תביעה בבית המשפט בעת הצורך
מי שיבחר לבצע את ההליך לבדו מול חברת הביטוח והרשויות עשוי לאבד את הזכויות שלו בדרך. סיוע מצד עורך דין לעומת זאת, יגן על האינטרס של המבוטח וקרובי משפחתו.
לסיום
חברת הביטוח והמוסד לביטוח לאומי עשויים לשלוח הודעות סירוב בתביעות סיעוד למבוטחיהן מסיבות שונות. מי שמצאו את עצמם מתמודדים עם תרחיש שכזה, צריכים לפנות בהקדם האפשרי לעורך דין מומחה בתביעות אלו, כדי לבחון את הסיבה לדחייה ולפנות לחברת הביטוח במידה ומתגלה שהיא אינה מוצדקת.
לקריאת מאמרים נוספים בנושא תביעות ביטוח סיעוד >>>
מהן הסיבות הנפוצות שעשויות להוביל לסירוב של תביעת סיעוד?
יש לא מעט סיבות שמובילות לקבלת סירוב מצד חברת הביטוח. הגשת תביעת סיעוד בכמה חברות ביטוח שונות, הפרה של חובת הגילוי מצד המבוטח ומסירת מידע שקרי אודות מצבו של המבוטח לחברת הביטוח הן 3 סיבות נפוצות שגורמות לא פעם לקבלת סירוב מטעם חברת הביטוח.
מה צריך לעשות במידה והתקבל סירוב מצד חברת הביטוח?
מי שהפך לחולה סיעודי והגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח שהתקבלה בשלילה, צריך לפנות בהקדם לעורך דין מומלץ שיש לו ניסיון בהגשת תביעות סיעוד. שכן, זה יבדוק את ההסבר לדחיית התביעה מצד חברת הביטוח ויסייע בהמשך למבוטח במידה ויתגלה שהוא זכאי לקבלת הפיצויים לפי החוק. מומלץ להימנע מהתנהלות עצמאית מול חברת הביטוח ולפנות בתחילת ההליך לעורך שיגיש בעצמו את התביעה.
מהם הקריטריונים שצריכים להיבדק טרם בחירת עורך הדין שילווה את ההליך?
פנייה לעורך דין מצריכה בירור מעמיק אודות 3 הקריטריונים הבאים: וותק, ניסיון ותוצאות של תביעות קודמות. קבלת מידע שנוגע לנושאים אלה, יאפשר למבוטח להכיר את ההיסטוריה של עורך הדין ולהבין אם מדובר בבעל מקצוע מומלץ.
האם כל אחד יכול לקבל פיצויים לאחר הגשת תביעת סיעוד?
בהחלט לא. המבוטח צריך להיות מוגדר כ"תשוש נפש" על ידי רופא מוסמך או לעמוד ב – 3 מתוך 6 תנאים שקבועים בחוק. מי שעומד בתנאים אלה צפוי לקבל את הפיצויים שיאפשרו לו לממן את הטיפולים הרפואיים, הליווי של מטפל צמוד ועוד.
