לא אחת עולה השאלה מהו למעשה מצב סיעודי ומתי מגיעים לי כספים מחברת הביטוח במקרה סיעוד. לא אחת גם רווחת הטענה כי רק אדם מבוגר זכאי לכספים ולפיצויים מחברת הביטוח במקרה של תביעות ביטוח סיעודי עקב מצב סיעודי. אך האמת היא שמצב סיעודי כלל לא קשור לגיל. השאלה היא האם בעקבות הבעיות הרפואיות מהם סובל המבוטח קשה לו להתרחץ, להתלבש, לאכול לבד ולבצע את כל שאר פעולות ה – ADL בהתאם לתנאי הפוליסה.
ככל שגיל המבוטח צעיר יותר, סביר יותר שחברת הביטוח תעדיף לדחות תביעתו ותערים קשיים. חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות בביטוח סיעוד משתי טענות עיקריות. טענה ראשונה היא שהמבוטח הצטרף לביטוח כשהוא כבר חולה במחלה קשה ולא דיווח אמת לגבי מצבו הבריאותי כך שאם חברת הביטוח הייתה יודעת על המחלה, היא לא הייתה מבטחת את המבוטח. טענה שניה ומאוד נפוצה הינה שעל פי הבדיקות שערכה חברת הביטוח לדעתה המבוטח כלל אינו סיעודי ואינו עומד במבחן המסוגלות של הפעולות היומיומיות ADL ( שכיבה וקימה, אכילה ושתיה, התלבשות והתפשטות, רחצה, שליטה בסוגרים ).
במצב כזה צריך להגיע אל חברת הביטוח מצוידים בכל המסמכים המתאימים, להוכיח כי המבוטח אכן הגיע למצב סיעודי ולא הסתיר ממנה דבר, וכך לסתור את טענות חברת הביטוח אחת לאחת. פרט נוסף שחשוב להתייחס אליו הוא לבדוק על מה המבוטח נדרש להצהיר במועד החתימה על הביטוח. למשל, באחד המקרים בהם טיפל משרדנו, אדם חלה במחלת הסרטן ולפני שערך את הביטוח הסיעודי סבל מבעיות בגב. חברת הביטוח ניסתה לטעון כי המצב הסיעודי קרה בגלל הבעיות בגב ואם היה מדווח עליהם לא הייתה מקבלת אותו לביטוח. כמובן שבית המשפט דחה את הטענות של חברת הביטוח וחייב את חברת הביטוח לשלם כספים למבוטח.
הסיבה מה שגרם למקרה הסיעודי לא היה קשור לבעיות בגב שקרו לפני ההצטרפות לביטוח.
זה נכון שחברת הביטוח קובעת בהגדרות הפוליסה מהו מצב סיעודי, אך עדיין היא כפופה להגדרות הבינלאומיות והמקובלות בתחום הרפואה בנוגע לשאלה מיהו סיעודי וכיצד בודקים זאת. הטענה של חברת הביטוח כי בדיקת ה – ADL הראתה שהמבוטח אינו במצב סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה יכולה לעמוד במבחן המציאות באמצעות מסמכים רפואיים המוכיחים זאת בלי שום צל של ספק. לא אחת התעקשות של המבוטח עם חברת הביטוח יכולה להביא תוצאות חיוביות וטובות. לכן מומלץ להתייעץ עם עורך דין לפני כל פנייה אל חברת הביטוח בנושא סיעוד.
