תביעות ביטוח סיעודי – כמה עצות שיסייעו לכם

תביעת ביטוח סיעודי הפכה לעניין שבשגרה שכן חברות הביטוח מנסות לשמור על הכספים בקופה של חברת הביטוח.

אם מתסכלים על הביטוחים של קופת חולים כללית בעבר קופת חולים כללית עבדה עם חברת הביטוח דקלה לצורך עריכת ביטוחים סיעודים. במהלך השנים התלוננו מבוטחים רבים על כך כי חברת הביטוח בביטוח הסיעודי לא משלמות כספים שמגיעים להם על פי הפוליסה. הנה כמה עצות שיעזרו לכם לקבל כספים שמגיעים לכם בתביעות סיעוד מול דקלה:

כלל ראשון: בדקו על מה המחלה לפיה אתם תובעים את הפיצוי.

לאורך השנים חברת הביטוח דקלה הוציאה למבוטחים תשובה שאם בהצהרת הבריאות הם לא הצהירו על מחלה, ולמרות שהם סובלים ממחלה אחרת, שגרמה למצב הסיעודי, חברת הביטוח לא חייבת לשלם את הכספים שמגיעים להם עקב תביעת סיעוד.

בעניין זה נקבע לא אחת בפסיקות של בית המשפט שאם מקרה הביטוח הוא אחר, כלומר: משהו שלא קשור לאי ההצהרה של מבוטח על מחלה ממנה סבל, על חברת הביטוח לבדוק את הסיבה ואת המחלה שגרמה למבוטח להיות סיעודי.

לכן אם מבוטח שכח להצהיר על מחלת לב, ולעומת זאת המצב הסיעודי שלו נגרם מתקיפה ברחוב שבגללה הוא הפך לסיעודי, על חברת הביטוח לבחון את המקרה הסיעודי ולשלם תגמולי ביטוח במידת הצורך.

כלל שני: עד כמה חמור המצב של החולה.

כמו בכל דבר על מנת לזכות בפיצוים מחברת הביטוח חייבים להראות עד כמה חמור המצב של המבוטח. לא רק להראות עד כמה חמור המצב של המבוטח אלא להראות עד כמה המבוטח לא מצליח לבצע פעולות בהתאם להגדרות הפוליסה. פוליסות הביטוח קובעות כמה פעולות אותם לא יכול לבצע המבוטח יחשבו כמקרה סיעודי.

למשל בין הפעולות האלה נקבע כי הלבשה, רחצה, שליטה על סוגרים, ניידות , מעברים בהם נבחנת היכולת של מבוטח לעלות או לרדת מהמיטה ,או מחלות דמנטיות למינהם, עשויות לזכות את המבוטח בפיצוי סיעודי, הכל בהתאם להגדרות הפוליסה .

חברות הביטוח אוהבת תמיד להראות איך המבוטח כשיר לבצע חלק מהפעולות על מנת לחמוק מתשלום. לכן התפקיד של המבוטח הוא להראות מהצד השני עד כמה הוא לא כשיר לבצע את הפעולות ולהעקש עם חברת הביטוח. לא אחת מבוטחים מספרים כי העובדה שהם התעקשו מול חברת הביטוח עזרה להם לקבל כספים .

כלל שלישי: בחינת תשלום לאחור.

אם חברת הביטוח אישרה כבר פיצוי כספי והכרה במקרה סיעודי מומלץ מאוד לבדוק אם ניתן לקבל תשלום לאחור. לא אחת מקרה הסיעודי קרה הרבה לפני שהמבוטח הגיש תביעה לחברת הביטוח. לכן גם אם חברת הביטוח אישרה לך את התשלום לפי תנאי הפוליסה ,בדוק אם מגיע לך פיצוי לאחור.