כיום, גם עובדים צעירים נערכים מראש לשנות הזהב של חייהם עם ביטוח סיעודי מטעם קופת החולים, או אם התמזל מזלם, דרך חברת הביטוח לפני שאלו סגרו את שעריהן בפני ביטוחי הסיעוד. המודעות הגבוהה לגיל הזקנה היא מבורכת, אך חשוב שתדעו שמצב סיעודי יכול להתרחש בכל שלב בחיים, גם בגיל צעיר, וזאת עקב מחלה קשה או תאונה.
מהו למעשה מצב סיעודי, והאם הוא יכול להיות זמני?
מצב סיעודי מוגדר על פי אי יכולתו של אדם לבצע שש פעולות יומיומיות פשוטות שהן פעולות ה – ADL או Activities of Daily Living. ביניהן ניתן למנות אכילה ושתיה, שכיבה וקימה, התלבשות והתפשטות, רחצה והתניידות ושליטה בצרכים. המוסד לביטוח לאומי, ובדומה לו גם חברות הביטוח, מדרגים את אי יכולתו של האדם לבצע את הפעולות ברמות של בין 1 ל 6, כדי לקבוע מהי מידת הסיעודיות של האדם. מקרה קל של סיעוד יהיה מקרה שבו האדם יכול לשהות בביתו ולקבל עזרה של מטפל לכל צרכיו, ומקרה קשה יהיה אשפוז במוסד סיעודי. מצב סיעודי אכן יכול להיות זמני כמו למשל לאחר תאונה קשה, מחלה קשה, או כל סיבה אחרת אשר גרמה לאדם לא להיות מסוגל, לפחות באופן זמני, לבצע פעולות אלו במלואן או בחלקן, וכי הוא צפוי לשוב לאיתנו לאחר תקופת התאוששות, שיקום והחלמה. לעומת זאת, מצב של צמח, קטטוניה, דימנציה קשה, אלצהיימר מתקדם, נכות במצב של 100% או שיתוק אשר מהם אינו צפוי האדם להחלים עוד, יוגדרו בדרך כלל כמצב סיעודי קבוע.
מה קורה כאשר חברת הביטוח או קופת החולים דוחות תביעה למצב סיעודי?
חברת ביטוח סיעודי כגון דקלה, וקופות החולים אשר מוכרות כיום ביטוחי סיעוד במקום חברות הביטוח כבעבר, עשויות לדחות תביעות סיעוד משלוש סיבות עיקריות:
- היותו של האדם לא במצב סיעודי – למרות שמצבו של האדם יכול להיות קשה עקב מחלה או פציעה, לא בהכרח הוא יוגדר מצב סיעודי, ולכן טרם הגשת התביעה יש לדאוג לעריכת מבחן ADL על ידי גורם מוסמך לכך ושדעתו נחשבת למקובלת, ולהיות בטוחים כי אכן מדובר במצב סיעודי.
- אי תשלום פרמייה או אי סיום תקופת אכשרה – חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה בשל אי עמידה בתשלומי הפרמייה, או בשל העובדה שאתם עדיין נמצאים בתקופת אכשרה. במידה וזה המצב יהיה קשה מאד לעשות משהו בנידון, אך שווה לנסות לנהל משא ומתן עם חברת הביטוח כדי לבדוק האם ניתן בכל זאת לקבל מהן דבר מה.
- אי עמידה בתנאי הפוליסה או אי דיווח אמת במעמד החתימה – חברת הביטוח עשויה לנסות ולטעון שניסיתם לרמות אותה, ובעת חתימת הפוליסה האדם כבר היה חולה או לאחר פציעה, וכי הפיכתו לסיעודי היתה צפויה ובכל זאת לא הבאתם זאת לידיעת חברת הביטוח. בנוסף, עלולה חברת הביטוח לטעון שהפיכתו של המבוטח לסיעודי נגרמה בשל בעיה שלא מכוסה בפוליסה. במקרים כאלו שווה מאד להיאבק בחברת הביטוח ולנהל משא ומתן עיקש עד להכרה, כפי שקרה פעמים רבות בעבר.
פנו לעורך דין בקיא ומיומן לפני הגשת התביעה
אם חלילה הגעתם למצב סיעודי, מומלץ כי אתם או יקיריכם בשמכם, תפנו לעורך דין בקיא ומיומן בתחום עוד לפני הגשת תביעת סיעוד. הסיבה לכך היא שכדי שלא תעמדו בפני עוגמת נפש נוספת בנוסף על ההתמודדות הקשה שאתם כבר עוברים ושלא תיפול רוחכם לאחר דחייה. כאשר יש לצידכם איש מקצוע רב נסיון אשר יבנה עבורכם תיק רפואי מוצק המגובה בכל המסמכים הרלוונטים, לאחר מבחן שיבוצע על ידי גורם מוסמך ואמין המקובל על חברת הביטוח, ולאחר תיאור כלל הקושי והסבל שעובר המבוטח ומשפחתו עקב הפיכתו לסיעודי, היקף הטיפול אשר לו זקוק האדם והאם הוא שוהה בביתו או במוסד ופרטים רלוונטים נוספים, תהיו מוכנים להתמודד עם כל טענה ומענה שיש לחברת הביטוח ולנהל מולה משא ומתן עיקש וחסר פשרות עד לקבלת הכרה.
המקרה של רונה
רונה היתה בת 73 כאשר החלה לסבול מדמנציה קשה. מסבתא ואמא אהובה הלכה ודעכה לתוך עצמה, לא זיהתה את יקיריה ולא ידעה רוב הזמן היכן היא נמצאת ובאיזו תקופת זמן היא חיה. תודעתה התקבעה על כך שהיא עדיין בקיבוץ בו נולדה עד כי נתקפה התקפי חרדה קשים ודרשה ללא הרף לחזור בחזרה לביתה הישן. רונה נזקקה לתרופות הרגעה כדי למנוע ממנה לשרוט ולפצוע את עצמה, ולא היתה מסוגלת עוד לטפל בעצמה. משפחתה של רונה העדיפה שהיא תישאר בביתה ביחד עם בעלה האוהב, מתוך החשש שבמוסד זר מצבה יתדרדר אפילו יותר. בני משפחתה פנו אל משרדנו על מנת שנפעיל את הביטוח הסיעודי של רונה, וחברת הביטוח שלחה נציגים מטעמה לבדוק את מצבה. למרבה הפליאה חברת הביטוח טענה שרונה איננה במצב סיעודי מאחר והיא עדיין מתלבשת ומתפשטת בעצמה, ואוכלת ביד אחת. בני המשפחה שידעו שרונה זקוקה לעזרה רבה ולהשגחה מלאה החליטו לא לוותר. הם פנו למומחים אשר קבעו כי דימנציה הינה מחלה פעילה אשר מביאה להתדרדרות במצבו של האדם וכי רונה אינה צפויה להשתפר, ובנוסף קבעו שמבלי השגחה רציפה וללא עזרה רבה, רונה אינה יכולה לתפקד ולדאוג לעצמה. לאחר מאבק לא פשוט ניאותה חברת הביטוח להעניק לרונה קצבת סיעוד שאיפשרה למשפחתה לשכור מטפלת קבועה שטיפלה בה במסירות עד יומה האחרון.
כפי שראינו, על אף שמבוטחים רבים משלמים שנים ארוכות פרמייה לחברת הביטוח בגין ביטוח סיעודי, דווקא כשמגיע הזמן לפדות את כספי הסיעוד, חברות הביטוח עושות שריר ולא מוותרות עליו בקלות. משרד עורכי הדין פייפר כהן טיפל בהצלחה במאות מקרים של חולים סיעודיים בכל גיל ובכל מצב סיעודי ונאבק להשיג את התוצאות הטובות ביותר עבורם. אם גם אתם או יקיריכם הגיעו למצב סיעודי, אל תהססו, פנו עוד היום ונאבק גם עבורכם עד למיצוי זכויותיכם.
