עורך דין אייל פייפר
ביטוח סיעודי מקנה לאדם ביטחון ושקט נפשי במידה ויחלה או יפצע באופן שיהפוך אותו לחולה סיעודי. חולה סיעודי הינו נפגע אשר אינו יכול לבצע פעולות יומיומות ללא עזרת אדם נוסף.
במידה ועליכם להגיש תביעת ביטוח סיעוד, פנו אליי על מנת שאסייע לכם בעניין, ואדאג לייעוץ, לליווי ולייצוג מקצועי עבורכם או עבור בני משפחתכם הסובלים ממקרה סיעודי. בדרך זו תוכלו להתמקד בטיפול ובתמיכה ביקירכם ללא דאגות ובראש שקט, ולדעת שהמקרה שלכם נמצא בטיפול בידיים טובות.
התייעצות, ליווי וייצוג של עורך דין בתהליך התביעה יעזור לכם למקסם את הסיכויים שהתביעה שלכם תתקבל וימוצו הזכויות שלכם כחולים סיעודיים.
ביטוח סיעודי מקנה למבוטח שקט נפשי וכיסוי מלא לכל מקרה שבו מכל סיבה שהיא יהפוך לחולה סיעודי. חולה סיעודי הינו אדם אשר לפחות בחלק מן הזמן זקוק להשגחה קבועה של מטפל, אינו מסוגל לבצע עוד פעולות יומיומיות בסיסיות כגון אכילה, שתיה, התלבשות והתפשטות, התניידות, קימה ושכיבה, שמירה על היגיינה וניקיון וכמו כן שליטה בסוגרים. מקרים אלו בדרך כלל מאפיינים ירידה חדה במצב הקוגניטיבי כגון אלצהיימר או דימצניה, מצבים נפשיים קשים במיוחד של סכיזופרניה או מחלת נפש, או נכות קשה כגון שיתוק, פגיעה מוחית קשה או ניוון שרירים.
מצב סיעודי הינו מצב שבו אדם אינו יכול, באופן זמני או באופן קבוע, לבצע בעצמו את הפעולות היומיות הבאות:
על פי המוסד לביטוח לאומי, וכמוהו גם חברות הביטוח השונות, מקובל לדרג את המצב הסיעודי לשש דרגות, כאשר בדרגה הראשונה אדם עדיין יכול לבצע טווח מסויים של פעולות אך הדבר מתיש אותו, מכאיב לו או נעשה בצורה לא יעילה ( כמו לדוגמא אם הוא יכול לקרב את הכפית לפה אך מתקשה לאכול ממנה ובסופו של דבר האוכל נופל מן הכפית ) ובדרגה שש הוא אינו יכול לבצע שום פעולה שהיא ללא עזרת מטפל. כמו כן נבדקת היכולת של האדם להסתדר בעצמו למשך זמן מה או האם הוא זקוק להשגחה צמודה 24/7 כדי להמנע מחנק או מנפילה. על מנת לאמוד מה מצבו הסיעודי של האדם, המוסד לביטוח לאומי נוהג לשלוח בוחנים מוסמכים אשר עורכים מבחן תפקוד לאדם, כאשר המבחן יכול להערך בועדה רפואית או בבית המטופל.
בעוד רובינו סבורים כי מצב סיעודי הינו מאפיין מובהק של זקנה וכי אנו עדיין צעירים מדי כדי להגיע למצב זה, האמת המרה היא שכל אדם בכל גיל יכול להפוך לסיעודי וזאת עקב תאונה מחלה או פציעה קשה, לכן דאגו עוד היום לביטוח סיעודי מקיף!
המוסד לביטוח לאומי מכסה מקרים של סיעוד רק כאשר האדם נמצא בגיל פרישה. מסיבה זו, חשוב שלכל אדם, גם אם צעיר, יהיה ביטוח סיעודי אותו ניתן לרכוש מאחת מקופות החולים או ישירות מחברת ביטוח שעדיין עוסקת בכך, כדי להיות מכוסה במקרה שייקלע למצב סיעודי כאשר הוא עדיין מתחת לגיל הפרישה. כאשר אדם מגיע למצב סיעודי, יש להגיש תביעת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח ולהמתין לאישורה. על מנת להמנע מעוגמת נפש קשה עקב דחיית התביעה הסיעודית, מומלץ ורצוי שיהיה לצידכם איש מקצוע מיומן ומנוסה כגון עורך דין חברות ביטוח, כדי שתוכלו אתם ובני משפחותיכם להתמקד בהתמודדות עם הטרגדיה שפקדה אתכם ולדעת שאתם נמצאים בידיים טובות. לנהל מאבק גם מול חברות הביטוח בזמן שאתם מנסים להתאושש עלול להיות קשה מנשוא, ולכן חשוב שיהיה לצידכם איש מקצוע מיומן ומנוסה בתחום שיעניק לכם, לפחות בתחום הזה, שקט נפשי.
ר', בן 32 בסך הכל, לקה בשבץ פתאומי. ר' לא סבל ממחלות רקע והיה בחור צעיר, בריא ונמרץ. השבץ גרם לו לנזק מוחי חריף שהפך אותו לסיעודי. כאשר פנו בני משפחתו לחברת הביטוח כדי להפעיל את הביטוח הסיעודי שרכש, טענה חברת הביטוח כי על פי המסמכים שהגישו, ר' כלל אינו סיעודי וכי ייתכן מאוד שבתוך מספר חודשים הוא צפוי להתאושש ולהחלים. המשפחה ההמומה פנתה אלינו כדי שנטפל בכך, ואף על פי שכולנו היינו רוצים להאמין שמצב זה הינו אפשרי, הרופאים סברו כי ר' לעולם לא יוכל ללכת, לדבר או להחזיר לעצמו את התחושה בפלג גופו הימני, שם נפגע משיתוק, וכי אם יהיה שיפור, הוא יהיה קל בלבד. לאחר שהגשנו מחדש את המסמכים, ניאותה חברת הביטוח לקבל את תביעתם ואישרה אותה.
לא פעם קורה שמשפחת המבוטח שהפך סיעודי מגישה תביעות ביטוח סיעוד לחברת ביטוח ומגלה לתדהמתה שדווקא בזמנים קשים אלו, כאשר המשפחה זקוקה לכל תמיכה אפשרית, דווקא אז חברת הביטוח מחליטה לעשות שרירים. מסיבה זו, עוד לפני שאתם מגישים תביעת ביטוח, חשוב לבוא ולהתייעץ עם עורך דין על מנת להמנע מעוגמת נפש של דחיית התביעה. עורך הדין יבצע הערכה כדי לבדוק האם המבוטח אכן עונה על מצב סיעודי ועונה על תנאי הפוליסה, ולאחר מכן ילווה וייצג את המבוטח לאורך כל הדרך עד למיצוי זכויותיו. ההתמודדות הקשה עם הפיכתו של יקירכם לסיעודי קשה גם כך, ואין צורך להוסיף עליה גם מאבק עם חברת ביטוח. לכן חשוב לפנות לעורך דין בקיא ומיומן בתחום כדי שתוכלו לתמוך ולטפל ביקירכם ולזכות לשקט נפשי בזמן שעורך הדין יטפל בתביעתכם ויאבק על הזכויות שלכם.
מצב סיעודי הינו מקרה רפואי שבו אדם אינו יכול לבצע באופן עצמאי וללא עזרה פעולות יומיומית כגון אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, התניידות, התלבשות והתפשטות, שמירה על היגיינה וניקיון ושליטה בסוגרים. המצב הסיעודי יכול להיות זמני כמו אחרי ניתוח מורכב ומסובך, או קבוע כמו לאחר תאונה קשה או מחלה. ייתכנו מצבים שבהם האדם יכול לבצע חלקית פעולה מסויימת, אך הדבר מקשה עליו ומתיש אותו, או מצבים שבהם הוא אינו מסוגל כלל לבצע שום פעולה לבדו.
לא, גם אנשים צעירים יכולים להפוך לסיעודיים וזאת עקב מחלה קשה, פציעה או תאונה. מסיבה זו חשוב לרכוש ביטוח סיעודי גם בגיל צעיר, כדי לכסות מצבים שבהם חלילה תהפכו לסיעודיים טרם גיל הפרישה. אדם אשר הופך לסיעודי בגיל פרישה יכול לקבל תמיכה מן המוסד לביטוח לאומי, אך גם בגיל פרישה רצוי שיהיה לצידכם גם ביטוח פרטי לשיפור ולהרחבת תנאי הטיפול בכם.
במידה ומבוטח הופך לסיעודי, יש לתבוע את חברת הביטוח שלו תביעת ביטוח סיעודי. מומלץ מאד לפנות לעורך דין טרם הגשת התביעה על מנת למקסם את הסיכויים שלכם שהתביעה תתקבל ללא קושי, ותוכלו להתפנות להתמקד בתמיכה וליווי של המבוטח הסיעודי ולא במאבקים מתישים מול חברת הביטוח.
זה מצער מאד, אבל מסתבר שלא פעם חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי מכל מיני סיבות. בדרך כלל הסיבות יהיו כי על פי הבנתן, המבוטח איננו מוגדר כסיעודי, או שהצהיר הצהרה שקרית בהצהרת הבריאות שלו, ולמעשה חלה עוד לפני שרכש את הביטוח. במקרה כזה חשוב להתייעץ עם עורך דין חברות ביטוח מנוסה ובקיא בתחום.
אם הגשתם תביעת סיעוד מוצדקת לחברת הביטוח, אין סיבה שהיא תידחה. פנו עוד היום לעורך דין חברות ביטוח על מנת לקבל ייעוץ, ליווי וייצוג בתהליך. עם זאת, חשוב לציין כי אם האדם איננו באמת סיעודי, חברת הביטוח רשאית לסרב. פעמים רבות משפחות אשר יקיריהן סובלים ממצבים בריאותיים קשים לאחר תאונה או מחלה מנסים לתבוע את חברת הביטוח, אך למרות הסבל והקושי האדם עדיין לא הגיע למצב סיעודי, ולכן הוא אינו זכאי עדיין לפיצויים.
על מנת לקבוע האם אדם הגיע למצב סיעודי יש לערוך מבחן ADL אשר קובע את מידת מסוגלותו של האדם לבצע את שש פעולות היומיום: שכיבה וקימה, התניידות, שמירה על ניקיון והיגיינה, שליטה בסוגרים, אכילה ושתיה, התלבשות והתפשטות. במידה והאם אינו מסוגל לבצעם ללא עזרה, הוא ייחשב לסיעודי.
במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם, יש לברר מדוע. מומלץ לפנות לעורך דין חברות ביטוח מיומן ומנוסה בתחום, על מנת למצוא את הדרך לממש את הזכויות שלכם מול חברת הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה שלכם.
התאוששות מתאונה קשה אינה קלה, בדרך כלל האדם יהיה מרותק למיטה למשך שבועות ארוכים לפני שיוכל לנוע בשנית, ולאחר מכן בוודאי יזדקק לתקופת שיקום. סביר להניח שבתקופה זו האדם הפצוע יהיה זקוק לתמיכה מלאה של בני משפחתו ושל גורמים רפואיים, אולם לא בהכרח יוגדר כסיעודי. על מנת להגדירו כסיעודי יש לערוך מבחן ADL.
051-519-3904
077-804-1323
הסדנה 6, כפר סבא