אובדן כושר עבודה הוא מצב שעשוי לפגוע קשות בפרנסתו של העובד ולכן ניצבות בפניו מספר אפשרויות לקבלת דמי פיצויים והבטחת הכנסה שתסייע לו לשמור על רמת החיים הנוכחית ולכלכל את עצמו ואת משפחתו. מהן אותן אפשרויות ומה חשוב לדעת על שיעור הפיצויים והתנאים למימוש כל אחת מהזכויות במצב של פגיעה?
מהו אובדן כושר עבודה?
מצב בריאותי שנגרם כתוצאה ממחלה, פציעה או תאונה עלול להשבית את הנפגע למשך תקופה ארוכה ולמנוע ממנו להמשיך לעבוד, מה שיוצר פער בהכנסות האישיות ועלול להותיר את הנפגע עם קשיים כלכליים קשים מכאן והלאה. מצב שבו העובד אינו מסוגל לעבוד בעבודתו נקרא אובדן כושר עבודה, כאשר נהוג לסווג את אובדן הכושר לרמה חלקית או מלאה באופן זמני או קבוע.
אובדן כושר מלא וחלקי
אובדן כושר מלא מהווה מצב שבו העובד נפגע באופן שמונע ממנו לעבוד בעיסוקו הרגיל או בכל עבודה אחרת שתואמת את ניסיונו והשכלתו. אובדן כושר חלקי מהווה מצב שבו העובד יכול להמשיך בעיסוקו הנוכחי או בעיסוק אחר, תחת התאמות ייחודיות כמו ירידה בהיקף השעות, הפחתת הסמכויות או האחריות של העובד ויצירת סביבת עבודה תומכת במגבלותיו הקיימות במידה ויש.
בשני המקרים, אובדן הכושר עשוי להיות זמני או קבוע ולחולל פגיעה כלכלית קשה, מה שמפנה את העובד בסופו של דבר לתחנה הראשונה שאמונה על כיסוי כלכלי לסוגיית תאונות עבודה, מחלות מקצוע ונכויות שונות – המוסד לביטוח לאומי.
קבלת פיצויים מהמוסד לביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי הוא מוסד ציבורי שבו מבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה כל אזרחי המדינה. כיסוי זה מסופק בפועל ע"י שלוש מחלקות נפרדות – מחלקת נפגעי תאונות, מחלקת נפגעי עבודה ומחלקת נכות כללית. אם מדובר בתאונת עבודה או מחלת מקצוע, יתקבלו תגמולים מסוימים בשל אובדן כושר עבודה.
אם נותרה נכות זמנית או קבועה שנמשכת גם לאחר תקופת מתן פיצויים בגין אובדן כושר, יהיה ניתן לתבוע נכות כללית. כל עובד שהוכר כבעל אובדן כושר צפוי לקבל דמי פגיעה במשך 90 ימים, מהיום שאחרי התאונה עצמה.
החל מהיום ה-91 וכל עוד הנזק נמשך ומונע אפשרות לשוב לעבודה, יש לפנות למחלקת נכות כללית ולהגיש בקשה מתאימה. קצבת נכות כללית ניתנת לנפגעים לצמיתות או לנפגעים שכושר עבודתם פחת ב-50% ויותר.
סכום דמי הפגיעה עומד על שיעור של 75% משכרו הרגיל של העובד (תחשיב ממוצע של שלושת החודשים שקדמו לתאונה), כאשר במצב של אובדן כושר עבודה חלקי ייתכן והעובד יקבל תשלום יחסי בהתאם לפגיעה ההשתכרות שלו.
סוגי הפיצויים הניתנים בביטוח לאומי
ביטוח לאומי מעמידים כאמור שני סוגי פיצויים המתאימים לנפגעי עבודה:
דמי פגיעה ניתנים לתקופה של 90 ימים וכוללים בתוכם גם זכויות סוציאליות כמו טיפול רפואי חינם לרבות אשפוזים, אמבולנס או בדיקות בקופת החולים (כלול בסל הבריאות). גמלת נכות מעבודה בהתאם לקביעת אחוזי נכות מטעם ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
נתייחס כעת לנושא קצבת הנכות, הניתנת בעמידה במספר תנאים חשובים:
אובדן כושר עבודה
קיים אובדן כושר עבודה המונע מהעובד לעבוד בעבודתו או בכל עבודה רלוונטית אחרת.
להיבדק על ידי רופא
הנפגע מוכרח להיבדק על ידי רופא במסגרת 72 השעות שלאחר הפגיעה.
סכום הפגיעה עומד על 75%
סכום הפגיעה עומד על 75% מההכנסה החייבת בדמי ביטוח לאומי מצידו של העובד וזאת למשך 3 החודשים שקדמו לחודש שבו הופסקה העבודה, חלקי 90.
תביעה לנכות כללית
יש להגיש תביעה לנכות כללית ולעמוד בפני ועדה רפואית שתקבע את דרגת אי הכושר ואת אחוזי הנכות.
תלוי באחוזי הנכות
התביעה תוגש עד 12 חודשים מיום הפגיעה וסכום הקצבה יהיה תלוי באחוזי הנכות.
חשוב לציין
כאן חשוב לציין שלא כל אחוזי נכות מקנים גמלה חודשית. אחוזי נכות בין 5%-20% אינם זכאים לקצבת נכות כלל. כמו כן, לאחר שנקבעה נכות רפואית בשיעור של 40% ויותר, יהיה אפשר לקבוע נכות תפקודית המקנה קבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה. פיצויים אלו אינם מתקזזים עם פיצוי אחר שניתן לנפגע מחברת הביטוח שלו או קרן הפנסיה (מיד נרחיב על כל אחת מהן).
קבלת פיצויים מחברת הביטוח
אם לעובד קיימת פוליסת ביטוח פרטית של אובדן כושר עבודה, הוא יוכל לממש אותה בהתאם לסוג הפוליסה שלו ולקבל פיצויים בהתאם. גם כאן שיעור הפיצויים עשוי להגיע ל-75% מהשכר של המבוטח (כאן התחשיב הממוצע הוא של 12 החודשים שקדמו לתאונה) והוא יתקבל ללא כל קשר לקבלת תשלום מביטוח לאומי, כך שאפשר לשמר את רמת החיים בצורה אופטימלית, לפחות מהבחינה הכלכלית.
צריך לציין שחברות הביטוח מחתימות מבוטחים על אחת משלוש פוליסות אפשריות לעניין אובדן כושר, כאשר האידיאלית ביותר היא פוליסה המתייחסת באופן ספציפי לעבודתו של העובד וקבלת פיצויים כל עוד לא ניתן להמשיך ולעבוד בה.
שתי האפשרויות האחרות
שתי האפשרויות האחרות מספקות לא פעם קרקע נוחה לדחיית התביעה מטעמה של חברת הביטוח, מאחר ומדובר בפוליסה מתייחסת באופן רוחבי לאובדן כושר מכל עבודה שהיא (וכאן חברת הביטוח יכולה לטעון שלא מתקיים אובדן כושר עקב היכולת לבצע סוג כלשהו של עבודה בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח) או פוליסה המתייחסת למונע המעורפל ופתוח לפרשנות "עיסוק סביר" הקובע כי הפיצויים יינתנו עבור מצב שבו המבוטח לא יכול לעסוק בעיסוק סביר התואם את כישוריו, ניסיונו והשכלתו.
עוד נתון שחשוב להכיר
עוד נתון חשוב לעניין הפוליסה הוא הנושא של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי. ישנן פוליסות שאינן מתייחסות כלל למצב של אובדן כושר חלקי, מה שעלול לגרום לכך שחברת הביטוח תדחה את התביעה מאחר והיא חורגת מהאמור בפוליסה. מומלץ לבדוק את הנושא מבעוד מועד ולשנות את תנאי הפוליסה בהתאם.
אובדן כושר עבודה מלא
חברות הביטוח מסתכלות על אובדן כושר עבודה מלא כמצב שבו יכולת ההשתכרות של העובד נפגעת בשיעור של 75% לפחות, באופן זמני או צמית. אובדן כושר עבודה חלקי מוגדר כמצב שבו יכולת ההשתכרות של העובד נפגעת בשיעור של 25%-74%.
קבלת פיצויים דרך קרן הפנסיה
מרבית קרנות הפנסיה החדשות מכסות כיום מקרים של אובדן כושר עבודה חלקי ומעלה, ששיעורו החל מ-25% ויותר. זהו רכיב ביטוחי שנמצא בתוך קרן הפנסיה ובמסגרתו תתקבל קצבה על פי ממוצע השכר במהלך 12 החודשים האחרונים וזאת עד לשיעור של 75% מההכנסה הרגילה של העובד במהלך 12 החודשים שקדמו לפגיעה.
תביעת הביטוח הפרטי
גם כאן כמו במקרה של תביעת הביטוח הפרטי, גובה הקצבה יהיה תלוי בסוג הפוליסה וכמובן בפרמטרים שונים. כך לדוגמה, אדם שמשלם סכום פרמיה גדול יחסית צפוי לקבל סכום פיצויים גבוה יותר. כמו כן, סכום הפיצויים יכול להיות בירידה מ-75% מגובה השכר הממוצע אך לא מעבר לכך.
נהוג לחשב את גובה הפיצויים בהתאם לרכיבים כמו גילו של הנפגע ומצבו התעסוקתי, גובה ההכנסה ברוטו וכן רכיבי נזק עתידיים בהנחה ואובדן אי כושר העבודה צפוי להיות קבוע לצמיתות.
לסיכום
עורך דין אובדן כושר עבודה מיומן יכול לספק תשובות לעניין גובה הפיצויים המדויק יותר בהתאם לכל מצב אישי וללוות את העובד בהתעסקות המורכבות מול ביטוח לאומי או חברות הביטוח השונות ולוודא שהוא ממצה את כל זכויותיו ומקבל את מקסימום פיצויים שביכולת לקבל.
