תביעה בגין תאונות אישיות היא עסק נפוץ למדי בכל חברות הביטוח. ועם זאת, מדובר באחת ההגדרות הרחבות והמשתנות ביותר בענף הביטוח וחשוב להיות מודעים לה ולאפשרויותיה. אז מה קיים אצלכם בפוליסה וכיצד להתייחס לתנאים האמורים במקרה של תביעה? לפניכם האינפורמציה המקיפה ביותר לנושא.
מהי פוליסת ביטוח תאונות אישיות?
בישראל ניתן לרכוש פוליסת ביטוח פרטית באחת מחברות הביטוח, במטרה לקבל כיסוי למקרים של אובדן כושר עבודה, נכות או פציעה שנגרמו כתוצאה מתאונה אישית. "תאונה אישית" כשלעצמה היא מונח רחב, המתייחס למגוון סיטואציות של פגיעה לרבות נפילה, החלקה וחבטה, זאת בהתאם להגדרתה של כל פוליסה ועל פי התאמתה לנתונים האישיים של המבוטח וצרכיו בהפעלת הכיסוי.
הכיסוי שניתן מכוח הפוליסה רחב, שכן היא צפויה לכסות את מרבית סוגי התאונות וללא קשר לשעת התרחשותן או מיקומן הגיאוגרפי (גם בחו"ל). כמובן שישנם חריגים שאינם נכללים בפוליסה, אך רשימת המקרים משתנה בין החברות ובין הפוליסות עצמן ולכן חשוב לברר מראש, לפני הצטרפות לביטוח, מהם המקרים המוחרגים שלא יכוסו.
קבוצות שמחויבות בביטוח תאונות אישיות
ביטוח תאונות אישיות חל בישראל באופן אוטומטי על כל תלמיד במסגרת לימודי חינוך חובה בישראל, כך שתלמידים שגילם 6-18 מכוסים בביטוח תאונות תלמידים התקף 24/7, 365 ימים בשנה ולכל מיקום גיאוגרפי. בית הספר יוצר את ביטוח זה עבור תלמידיו ולכן גם כאן עשוי לחול שינוי מסוים בין הפוליסות.
יחד עם זאת, הדבר בדרך כלל לא מובא לידיעתם של ההורים ולכן בעת הצורך, הם הרבה פעמים לא מודעים לעובדה שביכולתם לתבוע את הביטוח דרך בית הספר.
קבוצות נוספות שמשתמשות בביטוח תאונות אישיות הן מועדוני כושר ואגודות ספורט, מועדוני צלילה וגם רוכשי משכנתא, המחויבים בפוליסה פרטית שמכסה מוות כתוצאה מתאונה. משלמי המשכנתא חותמים על פוליסות שבהן הפיצוי הניתן הוא עד לגובה סכום המשכנתא שנותר ללווה לשלם ולעתים מכסות גם מקרי נכות ואובדן כושר עבודה.
לאור זאת תמיד כדאי לבדוק מהם תנאי הפוליסה הקיימים בביטוח התאונות האישיות שרכשתם ולוודא שהם מותאמים לחייכם כיום.
זכאות לפיצוי במקרה של תביעה בגין תאונות אישיות
במקרה של פציעה מתאונה, המבוטחים יהיו זכאים לפיצוי וללא כל קשר לרשלנות כלשהי שנגרמה מטעם מי מהצדדים והוכחת רשלנות בפוליסות אלו איננה עומדת כתנאי. ועם זאת, צריך לזכור שחברת הביטוח לא ששה לשלם ל-100% מכלל מבוטחיה ולכן מעמידה אתגרים וקשיים שונים בדרך לקבלת הפיצוי, חלקם יהיו גם בצורה של דחייה רשמית סביב טענה מסוימת.
ניתן לפעול במספר דרכים כדי להתמודד עם דחיית תביעה בחברת הביטוח ורצוי בכל מקרה לעשות זאת מול עורך דין המתמחה בנזקי גוף ותאונות אישיות ושצבר ניסיון עשיר בתביעות נגד חברות הביטוח המסרבות לפצות את המבוטח.
הגדרתה של תאונה
כפי שמשתמע משמה של הפוליסה, הפיצוי ממנה יינתן בגין נזקי גוף שנגרמו למבוטח בעקבות תאונה עצמית. נזכיר כי הפוליסה מגדירה מה נחשב ומה לא נחשב כתאונה ובהתאם יש להגיש את התביעה.
באשר למונח "תאונה", הרי שהדבר משתנה מחברת ביטוח אחת לאחרת ולעתים אפילו מפוליסה לפוליסה אחרת. בכלליות נוטות חברת הביטוח להגדרת התאונה כאירוע בלתי צפוי או מתוכנן מראש, פתאומי וחיצוני לנפגע (כלומר סביבתי), שגרם למבוטח/ת לנזקי גוף. הגדרה זו שוללת מיסודה אירועי ביטוח שבהם מטופל חווה אירוע גופני וסובל מנזקיו וכן תרחישים שבהם הפגיעה לא הייתה לגופו של המבוטח אלא לרכושו.
גם כאן ככל הפוליסות האישיות, ניתן לרכוש הרחבות לעניין התפרצות מחלות או תופעות רפואיות שונות, אך הדבר כמובן בהתאם לתשלום יקר יותר מצד המבוטח וככל שחברת הביטוח מוכנה לבטח את אותו אדם על סמך גילו ומצבו הרפואי הנוכחי.
אופן הגדרתם של נכות ואובדן כושר עבודה
רוב הפוליסות לתאונות אישיות דורשות מהמבוטח כתנאי, להוכיח שהאירוע הביטוחי גרם לו לנכות. גם "נכות" הוא מונח שנתון לשינויים ולכן עליכם לדעת שהוא מוגדר בכל פוליסה מעט אחרת, כך שהגדרה זו מתנה ומסייגת את מתן הפיצויים. החדשות הטובות הן שנכות מתקבלת בישראל על פי החלטתו של המוסד לביטוח הלאומי וכאשר היא ניתנת, חברת הביטוח תידרש לכבד אותה ללא הבדל.
לעניין אובדן כושר עבודה, קיימת האפשרות לקבל פיצוי בגין אובדן כושר מלא, חלקי, קבוע או זמני שהתקבל עקב פגיעה בתאונה. גם הפעם כל פוליסה תכיל הגדרה מעט שונה ולכן עליכם לברר לעומק מהי ההגדרה הרלוונטית שמופיעה בפוליסה שלכם, לאיזו תקופה מאובדן כושר העבודה חל הכיסוי ומה נחשב למקרה בר פיצוי.
בחירת סוגיית אובדן כושר עבודה
המלצתנו היא לבחון את סוגיית אובדן הכושר מתוך ראיית המקצוע של המבוטח. כדאי גם להעמיק לנושא זה באופן נפרד על מנת להבין אותו היטב, אך נוכל לומר שככל שישנה הגדרה רחבה יותר למקצוע או העיסוק האישי של כל מבוטח, כך הולכים ופוחתים הסיכויים שהוא יוכר כמי שאיבד את כושר העבודה שלו.
עמדו ככל האפשר על הגדרה צרה ומדויקת מאוד, כדי לקבל כיסוי אם חלילה יתקבל מצב שבו לא תוכלו לשוב לעבודתכם ולעיסוקכם הנוכחי.
תביעה בגין תאונות אישיות במקרה של פטירה
פוליסות הביטוח מגדירות במפורש את גובה הפיצוי במקרים של מוות חלילה. סכומים אלו ניתנים לשינוי ולקביעה משלב רכישת הפוליסה ולכל שלב שבו היא תקפה. ככל שהסכום גבוה יותר, הפרמיה לתשלום תגדל. אם חלילה נגרם מקרה מוות למבוטח, יורשיו יקבלו את הפיצוי הכספי האמור בפוליסה.
במקרים של נכות שנותרה לצמיתות, חברת הביטוח תחשב את סכום הפיצויים על סמך שיעור הנכות שנקבע במוסד לביטוח הלאומי ובהתבסס על סכום הפיצויים הכולל שמופיע תחת סעיף "מקרה המוות".
נסביר: אם סוכם שהפיצוי שיינתן ליורשי המבוטח עומד על 500,000 ₪ במקרה של פטירה ואותו מבוטח קיבל 10% נכות לצמיתות בוועדה רפואית, חברת הביטוח תשלם עבור נכותו פיצוי בסך 50,000 שקלים, דהיינו 10% מגובה סכום הפטירה שנקבע באותה פוליסה.
מתי תחול התיישנות על המקרה?
הגשת תביעה בגין תאונות אישיות מתיישנת תוך 3 שנים מיום התאונה ולכן אדם שיש לו נזקי גוף כתוצאה מתאונה כלשהי, אמור להגיש תביעה מתאימה במסגרת תקופה זו בלבד. זהו זמן טריקי, שכן מצד אחד מדובר בפרק זמן די ממושך המאפשר לכל נפגע להבין את עומק וחומרת הנזקים שנגרמו לו, אך במקרים קשים ושדורשים מאבק ממושך גם בהכרה בנכות מצד המוסד לביטוח הלאומי, קל לראות כי הזמן דוחק.
באופן כללי בענף הביטוח, תביעות מתיישנות תוך 3 שנים וזאת להבדיל ממרבית האירועים על פי חוק, שהתיישנותם עומדת על תקופה לא מבוטלת של 7 שנים. הדרך היחידה לעצור את הזמן "הדופק" עד למועד ההתיישנות תהיה בהגשת התביעה, כך שהחל מאותו הרגע, מגבלת הזמן תוסר ותתייתר ויהיה ניתן לנהל את ההליך לכל אורך פרק הזמן הדרוש.
מעוניינים לתבוע? פנו בהקדם להתייעצות משפטית
כפי שקראתם, תביעה בגין תאונות אישיות עשויה להניב מורכבויות שונות, כולן מתפלפלות בדיוקים ובהגדרות שקבעה לעצמה כל פוליסה ובכולן קיים הסיכוי שחברת הביטוח תדחה מסיבותיה את התביעה.
למרות זאת ולאור העובדה שבפוליסה מתקיימת האפשרות לקבלת פיצוי בסכומים לא מבוטלים, חשוב לפעול בכל המישורים המקובלים על מנת להביא למימוש הפוליסה ולקבל את הפיצוי המקסימלי שניתן ממנה.
היכולת לעשות זאת טמונה בקבלת שירותים משפטיים מעורך דין מומחה ולכן רצוי להגיע להתייעצות טרם הגשת התביעה ולהבין כיצד לנהל אותה על הצד המנצח.