לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

עורך דין לתביעות חברות ביטוח

חברות הביטוח אמורות להיות רשת הביטחון שלנו במקרה של אסון. אנחנו מבטחים את הרכב, הבית, הבריאות ואפילו החיים שלנו. מהי תביעה נגד חברת הביטוח? מי זכאי לתבוע חברת ביטוח? ולמה כדאי מאוד לשכור עורך דין לתביעות חברות ביטוח?

מה זה תביעה נגד חברת הביטוח ומתי אני זכאי להגיש תביעה נגד חברת הביטוח?

תביעה נגד חברת ביטוח מוגשת על ידי אדם שביטח את עצמו בפוליסות ביטוח שונות וכעת נגרם לו נזק מסוים שהוא רוצה לתבוע בגינו. יש לשים לב שלא מדובר בתביעות ביטוח חובה (כמו ביטוח לאומי, ביטוח בריאות ממלכתי וביטוח חובה לרכב).

 

תביעות כנגד חברות הביטוח

את הביטוחים (וכתוצאה ישירה מכך גם את התביעות כנגד חברות הביטוח) ניתן לשלוש קבוצות, ביטוחים מהמדינה שהם חובה לכל תושב, ביטוחי חובה וביטוחי רשות.

  1. ביטוחים מהמדינה – מדובר בביטוח בריאות וביטוח לאומי. את שני הביטוחים הללו כל תושב (מעל גיל 18) בישראל מחויב לשלם וכתוצאה מכך הוא גם זכאי לטיפול, תגמולים וקצבאות במקרה הצורך.
  2. ביטוחי חובה – מדובר על ביטוחים שחובה לבצע אך בתנאים מסוימים. לדוגמה כל מי שהוא בעלים של רכב מחויב בביטוח חובה לרכב. כל עובד בישראל מחויב בביטוח פנסיוני. דוגמה נוספת הינה ביטוח חיים למשכנתא שהבנק מחייב לקחת.
  3. ביטוחים נוספים – קטגוריה זו כוללת בתוכה את כלל הביטוחים הנוספים, שאינם חובה, אך צפויים להקל על חייהם של המבוטחים באופן משמעותי במידת הצורך. דוגמאות לביטוחים מהסוג: ביטוח צד ג' לרכב, ביטוח תכולה לדירה, ביטוח בריאות פרטי וביטוח תאונות אישיות.

 

מהם סוגי הביטוח שאני יכול להגיש תביעת ביטוח לגביהם?

תביעת ביטוח חיים, תביעת ביטוח תאונות אישיות, תביעת ביטוח מחלות קשות, תביעת ביטוח רכוש, תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה, תביעת ביטוח בריאות, תביעת ביטוח נכות או מוות מתאונה, תביעת ביטוח סיעוד, תביעת ביטוח דירה, תביעת ביטוח נסיעות לחו"ל ועוד.

תביעת ביטוח בתאונת דרכים, למשל, עקב נזק שנגרם בתאונת דרכים, טומנת בחובה גם תביעת ביטוח לאובדן כושר עבודה, ותביעת ביטוח לנזקי גוף (נכות, כאב וסבל וכיו"ב).

עורך דין לתביעות חברות ביטוח
עורך דין לתביעות חברות ביטוח

מהם סוגי הנזק לתביעות ביטוח?

הגשת תביעת ביטוח תיעשה בדרך כלל כשלמבוטח בפוליסת הביטוח אירעה תאונת דרכים או שנגרמו לו נזקים פיזיים או בעיות בריאותיות.

את סוגי הנזק ניתן לחלק לשתי קבוצות, נזק בגוף ונפש ונזק לרכוש. בהקשר של נזקי גוף ניתן לתבוע את הביטוח במקרה של תאונת דרכים, תאונה אישית, התפתחות של מחלה קשה או צורך בניתוח או טיפול ייחודי. במקרה של נזקי רכוש, בדרך כלל מדובר על תביעה בגין תאונת דרכים (ופגיעה ברכב), גניבה של רכב, שריפה או כל פגיעה אחרת ברכוש או בבית המגורים.

 

כמה כסף מקבלים מתביעות ביטוח?עורך דין תאונות דרכים , תביעות תאונות דרכים

השאלה החשובה ביותר שעולה אצל מבוטחים שניגשים לתבוע את חברת הביטוח הינה, מהו סכום הפיצויים שניתן לקבל על תביעת ביטוח? בפועל השאלה המדויקת יותר הינה, מהי העלות אל מול התועלת? האם הרוויח על הזמן שאצטרך לבזבז ועל הכסף שאצטרך לשלם לעורך דין?

התשובה לשאלה הזו אינה חד ערכית ופשוטה היות ותביעת ביטוח הינה הליך סבוך והפיצויים שמקבלים מחברת הביטוח תלויים במגוון רחב מאוד של גורמים הקשורים בסוג הפוליסה, בפגיעה עצמה וגם התעקשות אל מול חברת הביטוח.

באופן כללי הפיצוי יכול להגיע לגובה של מאות אלפי שקלים ואף למיליוני שקלים. כמובן שכל מקרה לגופו, אולם זו הסיבה שאין להקל ראש בתביעות ביטוח. באופן כללי ניתן לומר שסכום הפיצויים בתאונות דרכים הוא הנמוך ביותר, וסכום הפיצויים ברשלנות רפואית הוא הגבוה ביותר.

 

 

למה צריך עורך דין לתביעות ביטוח?

תביעות ביטוח נגד חברות הביטוח מוגשת כעניין שבשגרה. חברות הביטוח מיומנות היטב בטיפול בתביעות של לקוחות. לעומתן קהל הלקוחות בדרך כלל ניגש לתהליך הגשת תביעת הביטוח בפעם הראשונה. נוסף לכך, האינטרס העיקרי של חברת הביטוח הינו כלכלי, להרוויח כמה שיותר ולשלם כמה שפחות. בשל כך, פעמים רבות מערימות קשיים על לקוחותיהן, דבר המוביל לאי מיצוי זכויותיו של המבוטח.

אלמנט נוסף שחשוב לזכור הינו נושא הונאות הביטוח, חברות הביטוח מטבען חשדניות בהתנהלותן מול המבוטחים, משום שחוששות להיקלע למקרים בהם עובדים עליהן. הטענה הנפוצה ביותר בה משתמשות חברות הביטוח כשהן דוחות בקשה של מטופל היא טענת אי גילוי. זהו מצב בו המבוטח לא גילה לחברת הביטוח את כל הפרטים בעת רכישת הביטוח, ולכן כעת היא לא משלמת לו.

עורך דין לתביעות חברות ביטוח מקצועי ומיומן בתחומו מכיר את דרכי הטיפול בתביעות ביטוח, את החוקים, התקנות ואת פסיקות בתי המשפט במקרים השונים. למשל, אם נחזור לטענה הנפוצה של חברות הביטוח לגבי אי גילוי: עורך דין לענייני ביטוח יודע שחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, בסעיף 8(2) קובע שדרוש קשר סיבתי בין המקרה הביטוחי שבו מדובר לבין אי הגילוי, דבר שלא בהכרח מתקיים.

 

מהן הסיבות לדחיית תביעות ביטוח?

  1. אי הגילוי – כפי שהוסבר לעיל, חברת הביטוח טוענת שהמבוטח לא גילה לחברת הביטוח את כל הפרטים הדרושים כשרכש את הביטוח, ולכן זה משמש תירוץ עבור חברת הביטוח לדחות את תביעת הביטוח.
  2.  ההתיישנות – לפי חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח עומדת על 3 שנים בלבד. לכן, חשוב לא להשתהות בתביעה מהסוג.
  3. אי עמידה בתנאי הזכאות – חברת הביטוח יכולה לדחות תביעת ביטוח בטענה שהיא לא עומדת בקריטריונים המוגדרים של המקרה.
  4. המקרה אינו עומד בתנאי פוליסת הביטוח ומוחרג ממנה – לעיתים המבוטחים לא שמים לב להחרגות רבות שנמצאות בפוליסות הביטוח.
    גם כאן מומלץ לפנות לעורך דין לענייני ביטוח שיכול, על סמך ניסיונו כעורך דין בתביעות נזיקין, לפעול לטובת המבוטח בבית המשפט בצורה שתשיג עבורו את הפיצויים.
    • כדוגמה בפסק דין 2016/00 רוזנצווויט נ' רוזנבליט, המבוטח שהגיש תביעת ביטוח היה מהנדס בניין שבנה לא לפי התקן במכוון וזאת במטרה להוזיל עלויות. בית המשפט חייב את חברת הביטוח לשלם לו על הנזק שנוצר, למרות שהיה סעיף מחריג בפוליסה שקבע שאין ביטוח למקרה שנגרם בידי המבוטח במתכוון. מדובר בפירוש של בית המשפט נגד המנסח (חברת הביטוח) – פירוש מצמצם לחריגים בפוליסה.

 

הגשתי תביעת ביטוח וחברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח – מה לעשות?

במקרה כזה מומלץ לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין לענייני ביטוח, משום שהוא, עקב ניסיונו בתחום תביעות ביטוח נגד חברות ביטוח, יידע איך להתמודד עם חברת הביטוח במצב זה. יש לציין שלא מומלץ ליצור קשר עם חברת הביטוח כלל, משום שאז החברה יכולה להוסיף נימוקי דחייה נוספים על הנימוק הראשוני שנתנה לדחייה של הבקשה.
כלומר, נניח שחברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח לאובדן כושר עבודה בטענה של אי גילוי עובדה מסוימת. לפי הוראות המפקח על הביטוח ופסיקת בית המשפט בפרשת אסולין, לאחר שחברת הביטוח נימקה את הסירוב לתביעת הביטוח לאובדן כושר עבודה בנימוק הזה, היא לא יכולה להוסיף נימוקים נוספים לאחר מכן. אם אני כמבוטח אפנה שוב לחברת הביטוח, על ידי מכתב ערעור לחברת הביטוח למשל, אז בכך אתן אפשרות לחברת הביטוח להרחיב את נימוקי הדחייה שלה לבקשתי.
לכן, במצב של דחיית תביעת ביטוח על ידי חברת הביטוח – מומלץ לפנות לעורך דין לתביעות ביטוח.

 

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים:

אם הילד שלכם הוא תלמיד בית ספר שנפגע באשמתו או באשמת אחר, אל דאגה – הוא מבוטח על ידי הרשות המקומית. הרשות המקומית שבתחום שיפוטה נמצא בית הספר של התלמיד מחויבת, לפי סעיף 6(ד1) לחוק לימוד חובה, תש"ט-1949, לעשות ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. ביטוח זה חל על התלמיד לגבי כל תאונה, גם אם היא בלי קשר למוסד החינוכי שבו הוא לומד, 24 שעות ביממה, גם בסופי שבוע ובשבתות.
כל תלמיד שזכאי לחינוך חינם – זכאי גם לביטוח תאונות אישיות. כלומר – כל ילד מגיל 3 עד כיתה י"ב.
ביטוח זה מבטח את התלמיד ומזכה אותו בפיצויים במצבים של נזק גוף כמו נכות זמנית או קבועה או במצב של מוות, שנגרמים בעקבות תאונה. אולם, הביטוח לא מכסה פגיעה של תלמיד בתאונת דרכים או פגיעה של תלמיד מפעולת איבה או פגיעה כתוצאה מתאונת עבודה.
בנוסף, הורה או בן משפחה שהשתתף בפעילות רשמית של מוסד הלימודים – הביטוח יחול גם עליו (הורה מלווה שקרתה לו תאונה בטיול תלמידים למשל). התנאי המרכזי לזכאות הוא שאותו קרוב משפחה השתתף ללא תשלום בפעילות.

 

כמה דברים שחשוב שתדעו אם אתם רוצים לתבוע את חברת הביטוח

  • רבים חושבים שחוב לחברת הביטוח פוגע בכיסוי הביטוחי, אך לא כך הדבר. אם יש לכם חוב בחברת הביטוח בגין אי תשלום הפרמיה, זה לא אומר באופן אוטומטי שאין לכם כיסוי ביטוחי. הכיסוי הביטוחי אינו קיים רק במקרה בו חברת הביטוח ביטלה עקב כך את הביטוח לפי התהליך המופיע בחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981.
  • תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח של תלמידים היא שונה מתקופת ההתיישנות לגבי שאר תביעות הביטוח, ניתן להגיש את התביעה עד שהתלמיד מגיע לגיל 21, ללא קשר למועד התאונה.
  • תיעוד, תיעוד עוד פעם תיעוד – חשוב לתעד את כל המידע הקשור לתאונה כמו גם את המסכימים והאישורים שהתקבלו מחברת הביטוח. התיעוד חשוב מאוד עבור התביעה עצמה ועבור הדיון המשפטי. חוסר בתיעוד עלול לגרום להפסד מאוד גדול.
  • אם חברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח שהגשתם, נטל הראייה מוטל עליה והיא צריכה להוכיח מדוע המבוטח לא זכאי לפיצויים מחברת הביטוח. ניתן לסתור כמעט כל סיבה שחברת הביטוח מביאה באמצעות פרשנות אחרת של מצב הדברים על ידי עורך הדין לתביעות חברות ביטוח.

 

באופן עקרוני התשובה הינה כן. ניתן לתבוע כמה ביטוחים במידה והייתם מבוטחים בכמה פוליסות במוסדות שונים. אך, מרבית הפוליסות מכילות סעיף אשר אינו מאפשר לקבל כפל קצבאות. בפועל קצבה או פיצוי שתקבלו מחברה אחת יתקזז בחברה השנייה.

בהקדם. מומלץ לפנות לעורך הדין בשלב בו קיבלתם את ההחלטה לתבוע ואף לאחר התרחשותה של התאונה או האירוע שבגינו תרצו לתבוע את חברת הביטוח.

תחום הביטוחים הינו תחום רחב מאוד, ישנם ביטוחי דירות, ביטוחי חיים, ביטוחי בריאות ועוד ועוד ועוד. בדרך כלל כל עורך דין מתמחה בסוג מסוים של ביטוחים וזאת בכדי להתמקצע ולהכיר לעומק את הדין.

כן, החוק בישראל מאפשר לכל אדם פרטי שיבחר בכך להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח וזאת לצורך קבלת פיצויים או קצבה. אך, חשוב לזכור שמדובר בהליך בירוקרטי, ארוך וסבוך ולכן מומלץ מאוד לבצע את ההליך בליווי של עורך דין מקצועי.

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!