לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה הוא תרחיש שבו אדם מנוע מלהתפרנס בכוחות עצמו בעבודתו ובעיסוקו הקיימים עקב פציעה או מחלה, כאשר כיסוי לכך ניתן לכל אדם דרך הפוליסות הפרטיות או מכוחן של ההפרשות לפנסיה ובה רכיב ביטוחי מתאים בעת הצורך. אך מה קורה כאשר מתגלה היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה, שעה שהנפגע כבר מנוע מלעבוד? בכך עוסק מאמר זה.

 

אובדן כושר עבודה – מצב קשה, מגביל ומאיים

כשחושבים על כך לעומק, מגלים עד כמה קשה ומטלטל עשוי להיות תרחיש של אובדן כושר עבודה: פציעה, מחלה ותאונה שבהם לא תספיק תקופת מחלה ממושכת, אלא שמותירים נכות או מגבלה ממש, המונעים מאדם לעסוק בעבודתו הקיימת ולמעשה משנים את חייו ואת חיי משפחתו מן הקצה אל הקצה.

גם החוק רואה בתרחיש של אובדן כושר כאירוע מטלטל שצפוי לדרדר את מצבו הכלכלי או הרגשי של הנפגע ובני משפחתו ולכן מאפשר לאזרחים שמשלמים את דמי הביטוח הלאומי ושמפרישים משכרם לקרן הפנסיה, ליהנות מביטוח נגד אובדן כושר עבודה. בנוסף ניתן לרכוש את כיסוי זה באופן פרטי דרך כל חברת ביטוח ולשפר את היקף הכיסוי ותנאי אובדן הכושר.

אופציה נוספת היא להשתמש בביטוח המנהלים שנחשב כיום למוצר הטוב ביותר במצבי אובדן כושר, מה שהפך אותו לתנאי נוצץ ונחשק בכל מקום עבודה.

 

היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה – איך זה אפשרי בכלל?

לאור כל אלה, קשה להבין כיצד עשוי להתרחש מצב שבו חל היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה. לא פעם פוגעת תאונת עבודה או מחלת מקצוע ביכולתו של אדם לעבוד ולמרות זאת, חברת הביטוח טוענת להעדר כיסוי, שפוטר אותה מתשלום פיצויים. במקרים אחרים, אנשים יגלו שמערימים עליהם קשיים לקבל את הפיצויים ומה שהיה אמור להסתיים בהליך קצר, בדרך כלל מגיע לדיונים בבתי המשפט.

 

מה אומר החוק על עובד חדש?

לפי החוק, כל עובד חדש שאין לו ביטוח פנסיוני קיים, מחויב להפריש תוך 6 חודשים מיום תחילת עבודתו. אם העובד מתחיל לעבוד כאשר כבר קיים לו ביטוח פנסיוני מעבודה קודמת, חובת ההפרשה שלו תעמוד על 3 חודשים מיום ההעסקה ועליו להפריש רטרואקטיבית בעבור שלושת החודשים הראשונים.

כאן קיימת גם חובה מצידו של המעסיק, ליידע את העובד בנוגע לתוכנית הביטוח שלו ולהעביר דרך סוכן הביטוח של המעסיק את הכסף לקופה המתאימה. עובד שלא עדכן את מעסיקו לגבי תוכנית קיימת, מעסיקו יחליט עבורו להשתמש בקופת מחדל שאליה יועברו הכספים. כמובן שניתן להתייעץ בכל שלב עם גורם מקצועי לעניין ההחלטה על קופת הפנסיה המתאימה.

 

מה קורה במקרה של אובדן כושר עבודה?

חשוב גם לוודא שהמעסיק אכן מפריש פנסיה כחוק לקופת הפנסיה של העובד לאורך תקופת העבודה, שכן כבר התקיימו מקרים שבהם עובד איבד את כושר עבודתו או נפטר למרבה הצער ונותר ללא כיסוי ביטוחי למקרים הללו. נציין כי אי תשלום מצד המעסיק בהתאם לחוק, חושפת אותו לתביעה אפשרית מצד העובד או בני משפחתו או השארים.

אם התביעה תתקבל, המעסיק צפוי לשלם פיצויים שנובעים מהפסד הפיצוי שיכול היה להתקבל מביטוח אובדן כושר העבודה, או מהפסד הפיצוי שהיה ניתן בשל ביטוח חיים או פנסיית שארים.

 

העדר כיסוי עקב אי דיווח על העובד

על מנת שעובד יקבל פיצויים במקרה של אובדן כושר עבודה חלילה, עליו להיות מדווח כחוק במוסד לביטוח הלאומי, כך שישלם את דמי הביטוח הלאומי מידי חודש דרך תלוש השכר. ומה דינו של עובד בלתי מבוטח? ובכן, המוסד לביטוח הלאומי עשוי לשלול ממנו פיצויים במקרה של תאונת עבודה חלילה, שמורכבים מדמי פגיעה והאפשרות להכיר בנכותו של העובד ולהקנות לו אחוזי נכות.

במקרה כזה, העובד יוכל לפנות לעורך דין נזקי גוף המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה גם בעת היעדר כיסוי מתאים, על מנת לבחון אפשרות לתבוע את המעסיק בתביעת נזיקין עקב התרשלות והפרת חובותיו כחוק.

 

העדר כיסוי עקב פגיעה ברצף הפקדות

קרנות הפנסיה החדשות מכילות רכיב ביטוחי מפני מצבים של אובדן כושר עבודה ונכות כברירת המחדל. כך קורה גם בביטוחי המנהלים שמעסיקים רוכשים לעובדיהם על מנת לשפר את הכיסוי בעבורם. אך מה קורה כאשר המעסיק מפסיק את ההפרשות השוטפות לביטוח המנהלים או הפנסיה, או מפריש בחריגה מההיקף והמועדים הנדרשים?

במקרה כזה, עובד שייקבע לו כי הוא במצב של אובדן כושר עבודה, יגלה לתדהמתו שהכיסוי הביטוחי שהיה לו בוטל זה מכבר, או שצומצם במידה משמעותית.

יש לראות במעסיק כאחראי בלעדי מבחינה חוקית לשיפוי העובד כתוצאה ממצב זה. העובד יוכל להגיש תביעה לבית הדין לעבודה והיא צפויה להתקבל. במקרה כזה, יוטלו על המעסיק פיצויים שמחליפים את אלו שהיו ניתנים מחברת הביטוח, גם אם מדובר בתביעה של מיליוני שקלים.

 

אובדן כושר עבודה בעת מעבר בין עבודות

קרנות הפנסיה מציעות כיסוי ביטוחי תקף לאובדן כושר עבודה, ככל שקיים רצף בהפקדות מצד העובד ומעסיקו. אז מה קורה במצב של החלפת עבודה ומעבר למקום עבודה אצל מעסיק אחר? כדי שזכויותיו של העובד לא ייפגעו גם כאשר הוא מסיים תקופת עבודה וצפוי להתחיל אחת אחרת, עליו להסדיר באופן זמני ועצמאי את התשלום לקרן הפנסיה או חברת הביטוח, במקרה של פוליסה פרטית.

הדבר מכונה בשפה המקצועית "ריסק זמני" והוא מאפשר לעובד ושאריו לקבל כיסוי מתאים למקרים של אובדן כושר עבודה, נכות או פטירה שהמועד שלהם התרחש "בין עבודות,. הריסק הזמני הוא סוגיה שאיננה ידועה מפיק לציבור הרחב ולמרבה הצער, תאונות קורות תמיד בזמן הלא נכון, דבר שמעלה משמעותית את חשיבותן דווקא בתקופת אי העבודה.

 

תנאי פוליסה שמחריגים כיסוי לאובדן כושר עבודה

כידוע, לא כל תביעה שמוגשת לחברות הביטוח מתקבלת בסופו של דבר ולכן גם תביעת אובדן כושר העבודה תמיד תכיל סיכון מסוים לדחייתה. חלק מהטענות שבהן תשתמש חברת הביטוח יאלצו אתכם להשתמש בכלים משפטיים על מנת לעמוד על שלכם, בעוד שחלקן עשויות ליפול להגדרות עקרוניות שנמצאות בפוליסה מלכתחילה ואינן ברות תביעה.

כך לדוגמה, מבוטח שהסתיר מחברת הביטוח את מצבו הרפואי במועד ההצטרפות וכעת דורש פיצוי, לא צפוי לקבל אותו וכך גם אדם שמבקש להפעיל את הפוליסה, שעה שהוא כלל לא עומד תחת ההגדרה שקבעה חברת הביטוח לאובדן כושר עבודה.

ועם זאת, מוטב שלא להתייאש כאשר תשובתה של חברת הביטוח שלילית ולהיעזר בעורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה ותביעות מול חברת הביטוח, על מנת למצות כראוי את זכויותיכם מהפוליסה.

 

היעדר כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה עדיין לא חורץ את גורלכם

תאונה, בין אם התרחשה כתאונת דרכים, כתאונת עבודה או כתאונה אישית אחרת, עלולה להביא כל אדם למצב של אובדן כושר עבודה מלא, חלקי, זמני או קבוע. כל אחד מהם צריך ואמור לספק לכם התמודדות ראויה לתרחיש וזאת על פי השתייכותכם לפוליסה פרטית או קרן פנסיה, כאשר ניתן לתבוע אותן אפילו במקביל ולהגדיל את קופת הפיצויים.

בהיעדר כיסוי מתקיימת בעיה שתגביל את האדם מלהתמודד עם מצבו הרפואי ותמנע ממנו לקבל כספים שמחליפים את ההכנסה מעבודתו במידה מסוימת, מה שעשוי ליצור כדור שלג הולך וגדל בו ההידרדרות הכלכלית תגדל ותתעצם.

אתם מוזמנים להתייעץ איתנו בכל עת לגבי קבלת פיצויים ומימוש פוליסות אובדן כושר עבודה ונשמח לייעץ לכם גם בעת מקרים שבהם לא קיים כיסוי ונראה שהכל אבוד.

רוצה לחזור לחלק ספציפי בעמוד?
Open chat
יש לך שאלה? אנחנו זמינים בווצאפ