לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

תביעות ביטוח סיעודי

לא אחת עולה השאלה מהו למעשה מצב סיעודי ומתי מגיעים לי כספים מחברת הביטוח במקרה סיעוד. לא אחת גם רווחת הטענה כי רק אדם מבוגר זכאי לכספים ולפיצויים מחברת הביטוח במקרה של תביעות ביטוח סיעודי עקב מצב סיעודי. אך האמת היא שמצב סיעודי כלל לא קשור לגיל. השאלה היא האם בעקבות הבעיות הרפואיות מהם סובל המבוטח קשה לו להתרחץ, להתלבש, לאכול לבד ולבצע את כל שאר פעולות ה – ADL בהתאם לתנאי הפוליסה.

ככל שגיל המבוטח צעיר יותר, סביר יותר שחברת הביטוח תעדיף לדחות תביעתו ותערים קשיים. חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות בביטוח סיעוד משתי טענות עיקריות. טענה ראשונה היא שהמבוטח הצטרף לביטוח כשהוא כבר חולה במחלה קשה ולא דיווח אמת לגבי מצבו הבריאותי כך שאם חברת הביטוח הייתה יודעת על המחלה, היא לא הייתה מבטחת את המבוטח. טענה שניה ומאוד נפוצה הינה שעל פי הבדיקות שערכה חברת הביטוח לדעתה המבוטח כלל אינו סיעודי ואינו עומד במבחן המסוגלות של הפעולות היומיומיות ADL ( שכיבה וקימה, אכילה ושתיה, התלבשות והתפשטות, רחצה, שליטה בסוגרים ).

במצב כזה צריך להגיע אל חברת הביטוח מצוידים בכל המסמכים המתאימים, להוכיח כי המבוטח אכן הגיע למצב סיעודי ולא הסתיר ממנה דבר, וכך לסתור את טענות חברת הביטוח אחת לאחת. פרט נוסף שחשוב להתייחס אליו הוא לבדוק על מה המבוטח נדרש להצהיר במועד החתימה על הביטוח. למשל, באחד המקרים בהם טיפל משרדנו, אדם חלה במחלת הסרטן ולפני שערך את הביטוח הסיעודי סבל מבעיות בגב. חברת הביטוח ניסתה לטעון כי המצב הסיעודי קרה בגלל הבעיות בגב ואם היה מדווח עליהם לא הייתה מקבלת אותו לביטוח. כמובן שבית המשפט דחה את הטענות של חברת הביטוח וחייב את חברת הביטוח לשלם כספים למבוטח.

asia-1822460__3401

הסיבה מה שגרם למקרה הסיעודי לא היה קשור לבעיות בגב שקרו לפני ההצטרפות לביטוח.

זה נכון שחברת הביטוח קובעת בהגדרות הפוליסה מהו מצב סיעודי, אך עדיין היא כפופה להגדרות הבינלאומיות והמקובלות בתחום הרפואה בנוגע לשאלה מיהו סיעודי וכיצד בודקים זאת. הטענה של חברת הביטוח כי בדיקת ה – ADL הראתה שהמבוטח אינו במצב סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה יכולה לעמוד במבחן המציאות באמצעות מסמכים רפואיים המוכיחים זאת בלי שום צל של ספק. לא אחת התעקשות של המבוטח עם חברת הביטוח יכולה להביא תוצאות חיוביות וטובות. לכן מומלץ להתייעץ עם עורך דין לפני כל פנייה אל חברת הביטוח בנושא סיעוד.

תביעות ביטוח סיעודי
תביעות ביטוח סיעודי
עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

אישור זכאות 32% נכות לתובע שהחליק בעבודה ושבר רגל
אישור זכאות 19% נכות לתובע אשר החליק במדרגות עבודתו
אישור זכאות 97% נכות עבור תובע החולה באמנזיה
אישור זכאות 28% נכות לתובע שנחבל ברחוב וסובל מכאבים
אישור זכאות 100% נכות עבור תובע החולה בשחפת וסוכרת
אישור זכאות ל70% נכות, 100% אי כושר וקצבה קבוע
צרו איתנו קשר בדרך שהכי נוחה לכם

051-519-3904

הסדנה 6, כפר סבא

השאירו לנו הודעה

מן העיתונות

תביעה חריגה ביחידת העילית בצה"ל: "מפקדת ב־8200 התעללה וגרמה לי לנכות נפשית"

כלכליסט | 22/10/17

התלוננו על הטרדה מינית והורחקו | המהדורה המרכזית בחדשות 12

N12 | 14/12/17

עורך דין לתביעות סיעוד - המדריך לכל מה שצריך לדעת בנושא

גלובס | 31/05/2020
לוגו 13 רשת

פרקליטים עד הבית: עונה 2 פרק 34
| חדשות 13 רשת

חדשות 13 | 31/1/2018

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!