החמרה במצב רפואי לאחר תאונת עבודה היא סיטואציה מוכרת, במסגרתה ניתן יהיה לקבוע מחדש את אחוזי הנכות שניתנו לנפגע ולהעניק לו את כל הזכויות החדשות שנובעות מהם. רגע לפני שתגישו החמרת מצב למוסד לביטוח הלאומי, מומלץ להתעדכן בזכאות לבקשה זו ועל הדרכים להגישה:
החמרה במצב הרפואי של נפגעי עבודה
עובדים שנפצעו בתאונת עבודה ושהוכרו כנפגעי עבודה, מקבלים לא פעם דרגת נכות צמיתה כפי שניתנה להם על ידי וועדה רפואית במוסד לביטוח הלאומי. דרגה זו נקבעת על סמך חומרת הנזקים שנגרמו לנפגע העבודה והמגבלות האישיות הנובעות מהם, אך היא איננה חלוטה. במילים אחרות, ניתן יהיה להפחית או להגדיל את אחוזי הנכות וזאת על פי מצבו האישי של הנכה.
מתי יופחתו אחוזי הנכות?
רגע לפני שנתייחס למצבי החמרה רפואיים, חשוב לדעת מספר דברים גם על הטבה במצב הרפואי. ובכן, דרגת נכות שנקבעה באופן זמני, תוליד אחת משתי אפשרויות:
- מצבו של הנפגע הוטב וכעת משהסתיימה תקופת הנכות הוא יכול לשוב לעבודתו כאדם בריא ולהתפרנס כרגיל.
- מצבו של הנפגע דווקא הוחמר וכעת תצטרך הוועדה הרפואית להעמיד לו נכות זמנית נוספת, או קבועה הפעם. כאן ייבחן מחדש שיעור הנכות שנקבע, כך שייתכן ושיעור הנכות החדש יהיה מוגדל.
גם כאשר קובעת הוועדה רפואית נכות צמיתה, היא עדיין תתנה אותה בתוקף מסוים, על מנת שהנכה יצטרך להגיע לוועדה רפואית נוספת כעבור מספר שנים ובה שוב ידונו מחדש במצבו הרפואי. גם כאן מסתמן פוטנציאל להפחתה בשיעור הנכות, כל עוד הוועדה סוברת שהמצב הרפואי של נפגע העבודה השתפר זה מכבר.
מתי יועלו אחוזי הנכות?
עובדים שנקבעה להם דרגת נכות קבועה וחווים החמרה במצבם הרפואי, שמהווה תוצאה של אותם נזקים מאותה תאונת העבודה בלבד, רשאים להגיש בקשה לקביעת אחוזי נכות מחודשת. התנאי שקובע המוסד לביטוח הלאומי (בהתאם לתקנה 36) הוא שצריכים לעבור 6 חודשים לפחות מקביעת הנכות הקודמת והבקשה תגובה באישור רשמי וכתוב מרופא מוסמך לעניין החמרת המצב.
ניקח לדוגמה נפגעת עבודה שסובלת מהגבלה בתנועתיות עמוד השדרה המותני. בקביעת שיעור הנכות שלה, הוועדה הרפואית מעיינת בחומר הרפואי שהוגש לה וגם בספר הנכויות, הקובע את שיעור הנכות שמשתייך לכל מגבלה ובכל דרגת חומרה. כעת האפשרויות שעומדות על הפרק הן מתן 10% נכות להגבלה קלה, 20% להגבלה בינונית ו-30% להגבלה קשה.
כעת נניח שאותה עובדת קיבלה 20% נכות וכעבור שנה החומרה הגבלת התנועות לכדי הגבלה קשה. באפשרותה לפנות לרופא מומחה שיקבע כי היא סובלת כעת מהגבלה קשה ויחד עם מכתב זה, היא תפנה למוסד לביטוח הלאומי ותבקש להגדיל את אחוזי הנכות לדרגה הגבוהה של 30% נכות.
קבלת נכות מוגדלת באופן זמני
אפשר להתייחס גם לסיטואציות של קבלת נכות 100% באופן זמני לכאלו שמעלות את אחוזי הנכות, אם כי הוועדה הרפואית הפעם לא תתערבנה בהחלטה על כך ומי שיחליט יהיה פקיד התביעות (לעתים יחד עם רופא ועובד שיקום).
קבלת 100% נכות באופן זמני (המוגדר בביטוח הלאומי כמעמד של "נכה נזקק") מאפיינת בדרך כלל נפגעי עבודה שחוו פציעה או תאונה קשה ובעקבותיה הם נדרשים לתקופת שיקום וטיפולים בה הם מנועים מלעבוד.
במצב כזה, יכולים הנפגעים שלא להמתין עד להתבהרות מצבם הרפואי הכולל ולהגיש בקשה למוסד לביטוח הלאומי להכרתם כנכים נזקקים. אם הבקשה תאושר, היא תעניק לנפגעים 100% נכות באופן זמני למשך 4 חודשים, במסגרתם ניתנות גם מלוא הזכויות שנובעות מנכות זו.
מידע חשוב לגבי החמרה במצב רפואי לאחר תאונת עבודה
ככל שנפגע מעבודה מקבל קצבת נכות, נקבע שיעור הקצבה שלו על פי גובה אחוזי הנכות שהתקבלו מהוועדה הרפואית. ספר הליקויים של הביטוח הלאומי אמנם קובע כמה אחוזי נכות יינתנו בעבור כל פגימות ובכל רמת חומרה, אך תקנות הביטוח הלאומי קובעות גם את התעריף שנובע מכל שיעור נכות קיים ומכוחו משולמות הקצבאות. סכומים אלו מתעדכנים מעת לעת בדומה ליתר הקצבאות.
ועם זאת, לא כל מקבלי אחוזי הנכות זכאים לקצבה. מנגנון הפיצויים של המוסד לביטוח הלאומי עובד באופן שבו כל אדם ששיעור נכותו עומד על 9%-19% זכאי למענק חד פעמי בלבד, בגובה 42 קצבאות. רק מנכות ששיעורה עומד על 20% ויותר משולמת קצבה חודשית בהתאם לרמת הנכות והתקופה שהוגדרה לה. ומה בנוגע לאנשים שקיבלו למשל 5% נכות בלבד? אינם זכאים לדבר.
לכן קל מאוד לזהות מצבים שבהם אנשים סוברים שלא קיבלו את אחוזי הנכות שהולמים את פגיעתם ומעדיפים לערער על אחוזי הנכות שניתנו להם, דבר שצפוי לשנות את ההחלטה על שיעור הנכות שנקבע. חשוב שתהליך הערעור יבוצע על ידי עורך דין המתמחה בתאונות עבודה וזאת כדי למנוע את התרחיש ההפוך – שבו הוועדה הרפואית מפחיתה מאחוזי הנכות הקיימים.
תנאים לבקשה להחמרת מצב רפואי
כאמור, שני תנאי הסף הנדרשים להגשת הבקשה הם הפרש של חצי שנה לפחות בין קביעת אחוזי הנכות הקודמת בוועדה הרפואית ובין הצורך בקביעת אחוזי נכות מחדש והצגת אישור מרופא מוסמך שטיפל בעובד ומעיד על החמרת המצב הרפואי שלו.
ועם זאת, התנאי הראשון מסויג מעט, שכן יש מקרים בהם ניתן לקבוע מחדש את שיעור הנכות גם כעבור 3-4 חודשים: כאשר מדובר במקרה דחוף שלא ניתן לדחות, בהסכמת רופא מומחה של הביטוח הלאומי או לחילופין מצב של כניסת העובד לאשפוז, אחרי שנקבעו לו אחוזי הנכות.
הגשת תביעה בגין החמרה במצב רפואי לאחר תאונת עבודה
להגשת הבקשה, יש למלא את טופס ב.ל 228 שעניינו "תביעה לדיון מחודש לפי תקנה 36 (החמרה במצב)" ולצרף אליו את המסמך הרפואי מהרופא המומחה שבו מפורטות כל נסיבות ההחמרה. קיימת אפשרות נוספת והיא לצרף מכתב שחרור מאשפוז שהתקיים על רקע הפגיעה מעבודה ונערך במהלך שלושת החודשים האחרונים.
חשוב לציין שכדי לקבל אישור להחמרת מצב מרופא מוסמך, על העובד להציג בקופת החולים שלו את הפרוטוקול מהוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי ובו מופיע שיעור הנכות המקורי שלו. כעת העובד יוזמן לוועדה רפואית נוספת, בה רשאים הרופאים להגדיל את אחוזי הנכות המקוריים, או להשאיר אותם על כנם. גם על החלטה זו ניתן כמובן לערער.
בקשה להחמרת מצב – משימה לעורכי הדין
ככלל אצבע, ניתן לזהות מורכבות רבה וסבוכה בעשייה מול המוסד לביטוח הלאומי. גם הדרך שצפויים לעבור נפגעי עבודה עד לוועדה הראשונה רצופה אתגרים בירוקרטיים שונים והקביעה שתינתן בה צפויה "לקבע" במידה רבה את אחוזי הנכות. הרי אדם שקיבל מהוועדה הרפואית 20% וכעת סובל מהחמרה במצבו הרפואי, לא צפוי לקבל לפתע 75% נכות, אלא הגדלה יחסית קטנה.
העניין המרכזי שאליו מתייחסת החמרה במצב הרפואי מתאונת עבודה היא היכולת לקבל קצבה משמעותית יותר, או לבצע את "הקפיצה" מאחוז הנכות שאיננו מזכה במענק (8% ומטה) לכדי זכאות למענק חד פעמי וכן את "הקפיצה" מאחוז הזכאות הזה (עד 19% כולל) לאחוז הזכאות שמקנה קצבה. לראיה, ההבדל בין החלטה בוועדה על 19% נכות בהשוואה ל-20% היא קריטית ביותר.
לאור הנושא, מומלץ לגייס לעזרתכם עורך דין בקיא, מנוסה ומיומן מאוד מול המוסד לביטוח הלאומי, שיכין אתכם כראוי לוועדה הרפואית ויסייע לכם לעבור אותה על הצד המוצלח ביותר. תוכלו לפנות למשרדנו להתייעצות בכל שלב ואנו נדאג לפעול למען זכויותיכם ללא פשרות.
