מהו אובדן כושר עבודה? ואיך חברת הביטוח קובעת את התשלום?
כל מה שרציתם לדעת בנושא, ומהו אובדן כושר עבודה בעצם?
ראשית, ההגדרה של אובדן כושר עבודה משתנה בין חברה אחת לחברה אחרת. אולם המכנה המשותף לכל חברות הביטוח הוא שההגדרה היא הגדרה כללית.
אם נסתכל על הגדרה של מהו אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה המקרים כי ההגדרה של אובדן כושר היא איבד את כושרו לעבוד בכל עיסוק סביר בהתאם לניסיונו. לא אחת שאנחנו שומעים לקוחות שמבוטחים בחברת הביטוח מה אומרת ההגדרה של אובדן כושר עבודה, אנו נתקלים במצב בו לקוחות לא מבינים את ההגדרה.
מאחר וההגדרה של אובדן כושר עבודה היא לא ברורה ללקוח, אז היא לחברת הביטוח היא גם לא ברורה. ובמקום שיש פרשנות וחוסר בהירות אפשר להתווכח עם חברת הביטוח כדי שחברת הביטוח תשלם לך מה שמגיע לך.
מה עליי לבדוק שאני תובע את חברת הביטוח?
- ממה להיזהר שתובעים את חברת הביטוח?
- מה היא פרישה מוקדמת עקב מצב בריאותי?
לפעמים תובעים שואלים אם אוכל לפרוש פרישה מוקדמת לכל החיים עקב סיבות בריאותיות שעה שיש לי ביטוח של אובדן כושר עבודה.
ננסה לענות על השאלות האלה.
שתובעים את חברת הביטוח צריך לחשוב איך להוכיח את הפגיעה של המבוטח.
חברת הביטוח אוהבת תמיד לטעון שהמבוטח בריא, וכשיר לעבוד.
זאת נקודה ההנחה של חברת הביטוח כדי לחמוק מתשלום ומפיצוי של אובדן כושר עבודה.
למשל, זכור לי מקרה בו ביטוח לאומי בתאונת עבודה עם פגיעת וויפלש אישר למבוטח 50% נכות לשנתיים.
הסיבה הייתה בעייה רצינית בריכוז ובדכאון וקשיים תפקודיים כמנהל במקום עבודתו.
ואז הגיע חברת הביטוח ועשתה תחבולות כדי לאמר שהוא כשיר לעבוד באופן מלא וחברת הביטוח לא צריכה לשלם.
ברור שדרך הניירת והעבודה על התיק הצלחנו להוכיח את חוסר הכשירות לעבוד באופן מלא.
לכן הדרך היא לחשוב איך להציג את הטענות בפני חברת הביטוח, ואיך לסגור את חברת הביטוח כך שהתשלום והפיצוי יישאר אצלכם ולא אצל חברת הביטוח.
עוד כלל שמחזק את התביעות הוא לבדוק את סוג בה הנכם מבוטחים
בשוק קיימים פוליסות שונות וקיימים סוגים שונים של פגיעות, ולכן הכרה של הסוגים השונים תעזור לכם להיערך מול חברת הביטוח ולבסס את התביעה בדרך הטובה ביותר.
אם עברנו את שתי השאלות הראשונית, שאלה אחרת שמטרידה מבוטחים רבים היא מה זה פרישה מוקדמת עקב מצב בריאותי?
התשובה היא שעל רקע מצב בריאותי מבוטח יכול לצאת לאובדן כושר עבודה לכל חייו.
נכון שהכרה לכל החיים במצב היא קשה מאוד, אך אפשרית.
אם תצליחו להוכיח כי אתם באובדן כושר עבודה ארוך לכל החיים, תזכו לחופש ולכך כי תצטרכו להגיש ניירת מידי שנה, לעבור בדיקות מיותרת של חברת הביטוח.
פעמים מגיעים למצב במקום העבודה כי אחרי שנים רבות לא מצליחים לעבוד, ולתפקד עקב תחלואה במחלות.
זה הזמן לבדוק אם חברת הביטוח תוכל להכיר כמי שאיבדו את הכושר לעבוד באופן כרוני, כלומר באופן מתמשך.
זכרו, פרישה מוקדמת תאפשר לקבל את השכר בו אתם מבוטחים בחברת הביטוח, לא לעבוד ולאפשר לכם להשתקם ממחלות מהם הנכם סובלים.
חברת הביטוח תשלם לך את הפוליסה בה הנכם מבוטחים כל עוד הנכם מבוטחים.
לכן אם הנכם סובלים ממצב של אובדן כושר עליכם לבדוק איך להערך מול חברת הביטוח, ולבדוק את האפשרות לצאת לפרישה מוקדמת ממקום העבודה.
הנה מקרה מעניין שנפתר על ידי המשרד לאחרונה
במקרה מדובר על בחור צעיר, אז בן 28, שחלה בהתקף אלרגיה קשה ללא הסבר. התקף האלרגיה הקשה לווה בהפרשות קשות מהאף, נזלת מלכלכת, כאבים בכל הגוף. הלקוח/המבוטח תבע אובדן כושר ונדחה. מה שאפיין את הלקוח הוא שבעבודה שלו הוא אחראי על 10 עובדים, וגם היה מקבל קהל.
חברת הביטוח סרבה לשלם לו פיצוי של אובדן כושר עבודה בטענות שונות לא ברורות. הלקוח/המבוטח בחר לערער על חברת הביטוח ולהוכיח כי התקף אלרגי נדיר מחייב לשלם לו כסף.
התוצאה הייתה כי המאבק שלו השתלם וכי חברת הביטוח הסכימה להכיר ופיצתה אותו למשך 3 שנים למרות שהמקרה הוא נדיר, ולא ברור. המקרה הנדיר הזה רק ממחיש את הטענה כי הפרשנות של חברת הביטוח פועלת גם לרעתה וכי חברת הביטוח צריכה להכניס את היד לכיס ולשלם ללקוח את הפיצוי שמגיע לו.
ואין זה המקרה היחיד, מאחר והגדרות של אובדן כושר עבודה בפוליסות הביטוח לא ברורות, ניתן להווכח עם חברת הביטוח ולדרוש פיצוי. לאורך השנים נתקל המשרד במאות מקרים שחברת הביטוח ניסתה לדחות ללא הצדקה, ולבסוף היא ניאלצה לשלם פיצוי ללקוח. מרגישים שנעשה לכם חוסר צדק? עדיין תוהים מהו אובדן כושר עבודה? פנו אלינו למשרד של עו״ד פייפר כהן ונשמח לסייע.
אולי יעניין אותך גם:
פנסיית נכות מול אובדן כושר עבודה
