תביעת סיעוד

חוקרים, חקירות ומעקבים של חברות הביטוח

כחלק מנושא התביעות מול חברות הביטוח מצאנו לנכון לשפוך על ערוץ נוסף בו פועלות חברות הביטוח והוא האספקט של שליחת חוקרים לשטח לביצוע מעקב ואימות או הפרכת טענותיכם כפי שמופיעות בתביעת הסיעוד שהגשתם. זו אינה המצאה וגם לא מצב נדיר, חברות הביטוח פועלות בדרכים סמויות ועקלקלות כדי להכשיל את התביעה נגדם ולמצוא ראיות לכך שהתובע אינו במצב סיעודי כמו שהוא טוען גם אם זה נוגע לפער מינורי או פרט שעלול להראות חסר חשיבות בין כתב התביעה ולפעולות בשטח אך בעל משמעות משפטית פטאלית.

ברוב המקרים, התחקות אחר המבוטח כפי שנתפס בעין המצלמה מציג אספקלריה שאינה נאמנה למצבו בפועל. יש להכיר בדרך פעולה זו, היא קיימת וחוקית לכן יש להיות ערים לכך שיתכן מאוד ולאחר הגשת התביעה הסיעודית יתבצע עליכם מעקב לבדיקת ההתנהלות ורמת התפקוד היומיומי. יש להניח במידה רבה של סבירות שתתחדש ההתחקות אחריכם בשלב בו תצטרכו לבקש המשך תשלומים לאחר שפגה התקופה עבורה נקבעו התמלוגים. כמו שאמרנו, התחקירנים בשטח פועלים בדרכים סמויות, ערנות לחריגויות בנוף או בשגרה והקשבה לתחושות בטן יכולים למנוע עוגמת נפש. מעקב אחרי אדם בעקבות תביעה שהגיש אולי נשמע לנו מופרך ועל גבול הפושע אבל הדבר אכן מעוגן בחוק כל עוד אין פגיעה בפרטיות או בקטינים וזו פריבילגיה של חברות הביטוח על מנת לוודא שמבוטחים לא מרמים אותם. לצערנו, לא אחת קורה שהראיות מהתחקיר משקפות תמונת מצב מוטה ומעוותת שאינה נאמנה למציאות.

התמודדות מול חברות הביטוח והבדיקות הסיעודיות:

בחינה מדוקדקת של הפוליסה בידי עורך דין מומחה תבהיר את התנאים המדויקים של הביטוח. לא אחת, על מנת לחזק את הבסיס של התיק המשפטי והרפואי כדאי לקבל חוו"ד רשמי ממטפלים פרטיים מומחים רלוונטים לתחום הסיעודי בו נמצא המבוטח.

פטור מתשלומי פרמיית ביטוח:

פטור מתשלומי פרמיית ביטוח יינתנו למבוטח אשר הוגדר תחת סטטוס סיעודי למשך כל תקופת הסיעוד שנקבעה לו. כדי שההחלטה על רמת הסיעוד ומשך הזמן עליו תחול תהיה מהימנה ככל האפשר מומלץ ביותר להשתמש בשירותיו של עורך דין  שיהיה נוכח בעת הבדיקה עצמה.

פסילת התביעה ע”י חברת הביטוח

במקרים רבים, תביעות מהקטגוריה הסיעודית נפסלות על ידי חברות הביטוח מסיבות שאין להן בסיס ממשי מהבחינה הקלינית או מהבחינה המשפטית וזאת כדי לגרום למטופל לערער על זכאותו למימוש הפוליסה, להתייאש ולוותר על הגשת התביעה עקב סבך הבירוקרטיה והארכת התהליכים שיביאו למיצוי זכויותיו. לכן, כשזה מגיע לתביעות מול חברות הביטוח ובדגש על תביעות בקטגוריית הסיעוד רצוי ביותר להיעזר בייעוץ צמוד מעורך דין מומחה לדיני סיעוד ותביעות ביטוח.האמתלה הנפוצה ביותר לפסילת תביעת סיעוד בידי חברות הביטוח מנומקת בסיבה של הטעית הביטוח או 'אי גילוי' בשפה המקצועית. הכוונה מתייחסת לזמן בו נחתם הסכם הביטוח הסיעודי בין המבוטח לחברה. במעמד החתימה על הפוליסה מתבקש המבוטח למלא טופס המפרט על מצבנו הפיזי הנוכחי ועברנו הרפואי. הטופס הוא ארוך, רווי שאלות ודורש תשומת לב מלאה בעת מילויו. זה לא נדיר שבעת מילוי הטופס אדם לא זכר בעיה רפואית מעברו. במקרה כזה יכולה חברת הביטוח להצהיר כי במידה ובעיה זו הייתה ידועה לה במעמד החתימה, היא לא הייתה מאשרת את הפוליסה או את תנאיה כפי שנחתמו. כמו כן, זה כלל לא נדיר למנוע את פסילת התביע ולערער על טענה זאת בעזרתו של עורך דין מומחה לתביעות סיעוד.

דוגמה לפסילת תביעת ביטוח

לדוגמה, לקוח שחלה בסרטן ובחר בנו לייצג אותו בתביעה אשר נפסלה, מפני שבמעמד החתימה לא הזכיר את העובדה שעבר סבל מבעיה אורטופדית בגב. על פניו, זה ברור שמצבו הקשה עקב מחלת הסרטן אינו קשור לשום בעיה אורטופדית, אמנם חברת הביטוח דחתה את התביעה בגין טענת אי גילוי. לאחר התערבות מקצועית של משרדינו הכולל עורכי דין מנוסים ובקיאים בדיני סיעוד נקבעו למבוטח את הפיצויים המגיעים לו. לעתים קרובות השאלות המוצגות לנו בעת החתימה על הפוליסה הן מעורפלות ולא מדויקות מה שמביא לתדירות גבוה של חוסר הבנה או בהירות לגבי המידע שעלינו להציג לחברת הביטוח וזה נותן עילה לנימוק פסילה בגין הטעיה. בעזרת ייצוג משפטי הולם והעלאת טיעונים רלוונטיים ניתן להגיע להבנה והערכת מצב מחודשת עם חברת הביטוח.

סיבות נפוצות

אמתלות נוספות לפסילת תביעת הסיעוד בידי חברות הביטוח הם בטענה של  חריג נפגע עבודה או תאונת דרכים. אם אכן זה המצב והפגיעה שלכם הוכרה כתאונת עבודה או עקב תאונת דרכים הסטטוס של הביטוח האישי נשאר בעינו ומבחינה משפטית  לא תוכלו להגיש תביעת סיעוד מבוססת לחברת הביטוח. למרות זאת, במצבים בהם התובע היה ברמה סיעודית עוד לפני התאונה, הרי שזוהי רק עוד אחת מהדרכים של חברת הביטוח לניסיון ביטול התביעה מולה. במקרה הנ"ל, על מנת לחייב את חברת הביטוח לעמוד בהסכמים נעשה זאת באמצעות הגשת תביעה רשמית בבית הדין. עשוי להתרחש מצב בו ינסו חברות הביטוח להשתמש בתאונת דרכים או עבודה מהם נפגעתם בצורה מינורית כדי לטעון שהגעתם בגינה לרמה סיעודית.

לדוגמא, לקוחה שלנו חוותה תאונת עבודה קלה שכללה פגיעה בגב. הלקוחה החלימה לגמרי אחרי ארבע שבועות בהם ישבה בבית. שנים לאחר מכן הלקוחה הגישה תביעת סיעוד עקב קושי לתפקד כתוצאה מבעיות השמנה וליקויים בכלי הדם.

לא להתייחס לקביעות חברות הביטוח

על פניו, אין כל זיקה בין תאונת העבודה מלפני שנים לבעיית ההשמנה שבגינה הגישה את התביעה, אולם זה לא מה שטענה חברת הביטוח. הגשנו תביעה בבית הדין בשמה של המבוטחת והשגנו לה את הפיצויים שהגיעו לה. זו הסיבה שלא כדאי להתייחס לקביעות של חברת הביטוח באופן עיוור וחד משמעי ורצוי לבחון לעומק כאשר הם מציגים טענות כגון תאונת עבודה שהביאה למצב הסיעודי. שווה לעשות בדיקה נוספת בעזרת איש מקצוע מטעמכם שיבחן האם יש דברים בגו או אם בכל זאת יש אפשרות שמגיע לכם פיצוי הספי מחברת הביטוח. סיבה נוספת לדחיית תביעת סיעוד מול חברות הביטוח היא הקביעה שהמבוטח לא עונה על הסעיפים המכירים במצב סיעודי  כפי שמופיעים בפוליסה ולאחר בדיקת יכולת הביצוע של שישה פעולות אלמנטריות באופן עצמאי. לעיתים קרובות ניתן לשנות את ההחלטה באופן חלקי או מלא בעזרת הגשת ערעור לחברת הביטוח, הצלחת הערעור תלויה באופן משמעותי באיכות המסמכים הרפואיים שתציגו הכוללים פירוט מעמיק ככל הניתן על מצבכם בזמן סמוך ביותר להגשת התביעה.

לסיום:

אל תאמרו נואש! תביעות סיעוד אינן פשוטות למימוש ועלולות להכיל קשיים משמעותיים מול חברות הביטוח, בעיקר לאור הסכומים הגבוהים המעורבים בתביעה וההגדרה הסיעודית, שאיננה כה חד משמעית וחותכת ביחס למורכבות האישית אותה חווים המבוטחים בפועל. כדי לחסוך עוגמת נפש, עיסוק בירוקרטי מורכב שמקשה ממילא על היכולת העצמית להתרפא ולהשתקם וכן להפיג את החרדה שבהתעסקות מול גופים ומערכות סבוכות מעין אלה, מומלץ להשתמש בסיוע של עו"ד מנוסה המתמחה בדיני פוליסות ביטוח בדגש על תביעות בעלות אספקט סיעודי.