תאונה או פציעה היא אירוע מטלטל בחיי האדם במובנים רבים, אחד מהם הוא אובדן כושר העבודה שעשוי להתלוות לה. הדבר נכון בוודאי כאשר מדובר בנכות מלאה, אך גם נכות חלקית עשויה להוביל לאובדן מלא או חלקי של כושר העבודה. אז מהן האפשרויות העומדות בפני מי שסובל מנכות כזאת? על כל זאת במאמר שלפניכם.
מהו אובדן כושר עבודה?
לפני שנפרוס את האפשרויות העומדת בפני מי שסובל מנכות חלקית וכתוצאה מכך איבד את כושר העבודה שלו, יש להסביר מהו בכלל אובדן כושר עבודה.
אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו, בעקבות תאונה או מחלה, אדם מאבד את כושר עבודתו באופן מלא או חלקי. האובדן עצמו עשוי להיות זמני או קבוע, וכמובן להשתנות בחומרתו, כך שלעיתים מדובר באובדן היכולת לעבוד בכלל, ולעיתים מדובר רק באובדן היכולת לעבוד באותו מקצוע בו עבד האדם לפני התאונה או המחלה.
התיאור הזה ממחיש את הקושי שבמצב של אובדן כושר עבודה, שעשוי להוביל לאובדן או לצמצום משמעותי של יכולת ההשתכרות של אדם, אשר לעיתים אף מהווה מקור פרנסה של משפחה שלמה.
בהתאם למידת הקטסטרופה שגלומה במצב, קיימים כמובן גם כיסויים ביטוחים שונים שמטרתם לשפות אדם שאיבד את כושר עבודתו בעקבות נכות חלקית, בהם נעסוק בהמשך המאמר.
אובדן כושר עבודה נכות חלקית – האפשרויות הביטוחיות
כפי שהזכרנו לעיל, בפני אדם שאיבד את כושר עבודתו בעקבות נכות חלקית עומדות מספר אפשרויות ביטוחיות שונות, אשר לכל אחת תנאים אחרים. במסגרת מאמר זה נסקור את העיקריות שבהן:
אפשרות ראשונה: ביטוח אובדן כושר עבודה של קרן הפנסיה
מי זכאי?
כיום כל עובד ומעסיק מחויבים להפריש מידי חודש לקרן פנסיה, ובמסגרת זו העובד אף זכאי לביטוח אובדן כושר עבודה. כך שלמעשה כל העובדים בשוק, עם השלמתם את תקופת האכשרה שקבעה קרן הפנסיה, יהיו זכאים לביטוח הזה.
התנאים
לכל קרן פנסיה התנאים הייחודים לה להפעלת ביטוח אובדן כושר עבודה, אך בכל זאת ניתן לדבר על מספר תנאים עיקריים משותפים.
התנאי הראשון המשותף לכל קרנות הפנסיה הוא שהכיסוי הביטוחי בהן רלוונטי אך ורק לנכות חלקית שהובילה לאובדן כושר עבודה של 25% ומעלה. מי שאובדן כושר העבודה שלו נמוך מכך לא יהיה זכאי לכיסוי מאת קרן הפנסיה שלו.
תנאי משמעותי נוסף לקבלת הקצבה מקרן הפנסיה הוא אישור של וועדה רפואית מיוחדת של קרן הפנסיה עצמה, הקובעת את שיעורי הנכות של המבוטח ואת שיעורי אובדן כושר העבודה שלו.
וועדה זו אינה תלויה במסקנותיה של כל וועדה רפואית אחרת, כך שגם אם אחוזי הנכות ואחוזי אובדן כושר העבודה של המבוטח אומתו על ידי וועדה רפואית של הביטוח הלאומי למשל, אין זה מחייב שהוועדה הרפואית של קרן הפנסיה תגיע לאותה מסקנה.
הקצבה
גובה הקצבה של אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה משתנה כמובן כתלות באחוזי הנכות ובאחוזי אובדן כושר העבודה שנקבעו למבוטח, אך בכל מקרה הסכום לא יעלה על 75% ממשכורתו של המבוטח קודם לפציעה או למחלה.
עוד חשוב לדעת כי את הקצבה של קרן הפנסיה מתחילים לקבל רק שלושה חודשים לאחר הפציעה, זאת אלא אם כן המבוטח רכש הרחבה המאפשרת לקבל את הקצבה החל מהיום הראשון. הקצבה משולמת לאורך כל זמן שאובדן כושר העבודה נמשך, עד לצאתו של המבוטח לפנסיה.
אפשרות שנייה: ביטוח אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח
מעבר לביטוח אובדן כושר העבודה של קרן הפנסיה, שכפי שראינו אינו מהווה הגנה מלאה מפני מצב של נכות חלקית הגורמת לאובדן כושר עבודה, ישנה כמובן האפשרות לרכוש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בכל חברת ביטוח.
פוליסה כזו ניתן לרכוש במסגרת ביטוח פרטי, במסגרת ביטוח מנהלים, המיועד לשכירים ולמנהלים, ובמסגרת ביטוח קולקטיבי, המיועד לקבוצה גדולה של אנשים.
חשוב לשים לב כי פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה שונות מאוד אחת מן השנייה, הן בכיסוי שהן מעניקות, הן בגובה הגמלה והן בהליך הנדרש לעבור לצורך קבלתה. ניתן אם כן לחלק את סוגי הפוליסות הללו לשלוש:
סוג ראשון: אובדן כושר לכל עבודה
הסוג הראשון הוא ביטוח אובדן כושר לכל עבודה, כלומר השיפוי הביטוחי אינו תלוי בסוג העבודה או בסוג אובדן הכושר, ובהתקיימם של התנאים הנוספים בפוליסה יהיה זכאי המבוטח לגמלה קבועה.
סוג שני: אובדן כושר לעיסוק סביר
סוג שני של פוליסה היא פוליסה המכסה רק אובדן כושר עבודה שהביא לכך שהמבוטח אינו יכול לעסוק בכל עיסוק סביר בהתאם למצבו. במקרה כזה, בנוסף להוכחת שאר התנאים הקבועים בפוליסה, יצטרך המבוטח להוכיח גם כי אין באפשרותו לעבוד באופן סביר בעבודה אחרת מזו שעבד בה לפני שנקבעה לו נכות.
סוג שלישי: פוליסה עסקית
פוליסה עסקית היא פוליסה שמעניקה ביטוח אובדן כושר עבודה דווקא לעיסוק הספציפי בו עוסק המבוטח. כלומר, המבוטח יהיה זכאי לגמלה אם לא יהיה מסוגל לאחר הפציעה או המחלה לעבוד באותה עבודה שעבד קודם לכן, אף אם יש באפשרותו לעבוד בעבודה סבירה אחרת.
אפשרות שלישית: גמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי
האפשרות השלישית שעומדת בפני עובד שעקב תאונה או מחלה נגרמה לו נכות חלקית הפוגעת בכושר עבודתו היא הגשת תביעה לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי.
מי זכאי?
ככלל, כל תושב מדינת ישראל מבוטח בביטוח הלאומי, וכתוצאה מכך גם עשוי להיות זכאי לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי, וזאת כמובן בתנאי שהוא שילם את דמי הביטוח הלאומי כפי שנדרש בחוק.
לקבלתה של גמלת נכות כללית מאת הביטוח הלאומי מספר תנאים:
- המבוטח הינו מעל גיל 18 ומתחת לגיל הפרישה.
- המבוטח סובל מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה.
- במקרה של מבוטח שלא עבד קודם לכן – אינו מסוגל להשתכר או אינו משתכר מעל ל-25% מהשכר הממוצע במשק.
- במקרה של מבוטח שעבד קודם לכן – כושרו של המבוטח להשתכר, כמו גם השתכרותו בפועל, הצטמצמו במעל ל-50% עקב הנכות.
ההליך
הליך קבלתה של גמלת נכות כללית כולל הגשת תביעה לביטוח הלאומי, החלטה של פקיד התביעות על בסיס התייעצות עם רופא מוסמך ועם פקיד השיקום של הביטוח הלאומי, קביעת דרגת הנכות ודרגת אובדן כושר העבודה ובהתאם לכך – קביעת גובה הגמלה. ניתן כמובן לערער על החלטתו של פקיד התביעות.
חשוב להדגיש כי הליך זה מתאים דווקא עבור מי שהנכות שלו נגרמה עקב תאונה או מחלה שאינה קשורה במקום העבודה, שכן מצב כזה עשוי לזכות את המבוטח בגמלת נכות מעבודה, שהיא גמלה בעלת תנאים שונים והליך שונה שאין כאן המקום לפרטם.
