אובדן כושר עבודה לצמיתות הידוע גם כאובדן כושר עבודה קבוע – הוא תרחיש בו כושר עבודתו של אדם נפגע לטווח הרחוק. ישנן דרגות שונות של אובדן כושר עבודה צמית, הנעות בין אי כושר מלא לאי כושר חלקי. המשותף לשני המצבים הוא שבשניהם מנוע הנפגע מלשוב ולהתפרנס בצורה סבירה ולהגיע לרמת ההכנסות דומה לזו שנהנה ממנה טרום פגיעת העבודה שלו. בסקירה להלן נעמוד על ההשלכות מרחיקות הלכת של מצב זה, ועל האפשרויות לקבלת פיצויים ומימוש זכויות רפואיות באופן מיטבי.
על ההשלכות מרחיקות הלכת של אובדן כושר עבודה לצמיתות
אובדן כושר עבודה לצמיתות, משמעו כאמור, פגיעה קבועה ביכולתו של אדם לעבוד למחייתו, באותו ההיקף ובאותן רמות הכנסה שבהן הורגל טרום פגיעתו. מצב זה מותיר ישראלים רבים ללא יכולת לכלכל את עצמם ואת בני ביתם, כך שהם נזקקים לסיוע כלכלי מהמוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח על מנת להמשיך ולהתקיים בכבוד. אולם גם עם הסעדים שמעמיד המוסד לביטוח לאומי לטובת מבוטחיו במקרים אלו, אובדן כושר עבודה עדיין מוביל לירידה דרמטית ברמת החיים של הנפגעים.
דרגות החומרה של אובדן כושר עבודה לצמיתות
אובדן כושר עבודה לצמיתות יכול לבוא לידי ביטוי בדרגות חומרה שונות:
- אובדן כושר עבודה מלא לצמיתות – בחלק מן המקרים העובד מנוע לחלוטין מלעבוד בכל עבודה שהיא בשל פגיעתו. מצב זה ידוע כאובדן כושר עבודה צמית ומלא.
- אובדן כושר עבודה חלקי לצמיתות – אובדן כושר עבודה צמית וחלקי הוא מצב שבו יכולת ההשתכרות של העובד נפגעת באופן חלקי בשל ירידה בהיקף המשרה שבו הוא יכול לעבוד במשלח ידו, או בשל אי יכולת להמשיך ולעבוד באותו המקצוע שבו הוא עסק טרום תאונת העבודה או מחלת המקצוע – מה שמאלץ אותו להתפרנס מעבודות ברמת שכר פחותה.
כיסויים ביטוחיים למקרי אובדן כושר עבודה לצמיתות
במדינת ישראל, קיימים 2 סוגים עיקריים של כיסויים ביטוחיים למקרים של אי כושר עבודה, שבהם רוב ציבור העובדים הפעיל (שטרם הגיע לגיל הפנסיה), מכוסה:
- כיסוי לאובדן כושר עבודה של המוסד לביטוח לאומי
- ביטוח אובדן כושר עבודה בחברות ביטוח פרטיות
על ביטוח אובדן כושר עבודה בקרנות הפנסיה וביטוחי המנהלים
בשנת 2008 נכנס לתוקף צו ההרחבה בנושא פנסיית חובה. שינוי חקיקה זה חולל מהפכה של ממש בשוק העבודה בישראל, כאשר לראשונה בהיסטוריה של המדינה, ניתנה לעובדי המגזר הפרטי הזכות להנות מהפקדות לחיסכון פנסיוני, שאותן נדרש כל מעסיק בארץ להפקיד עד היום לקרן פנסיה, ביטוח מנהלים או קופת גמל, עבור כל עובד. גם העובדים עצמם נדרשים על פי חקיקה זו להפקיד כספים לחיסכון הפנסיוני שלהם. כאשר מדובר בהפקדות לקרן פנסיה או ביטוח מנהלים, העובד נהנה בין היתר גם מכיסוי ביטוחי למקרי אובדן כושר עבודה לצמיתות.
במה נבדל אובדן כושר עבודה מלא לצמיתות מאובדן כושר עבודה חלקי לצמיתות?
אובדן כושר עבודה מלא לצמיתות, הינו מצב בו עובד מאבד את יכולת ההשתכרות שלו מעבודתו בצורה מוחלטת. במוסד לביטוח לאומי, מכונה מצב כזה בתור אי כושר מלא בשיעור של 100%. לעומת זאת, בחברות הביטוח וקרנות הפנסיה נחשב אי כושר מלא לצמיתות כבר מאובדן כושר עבודה בשיעור של 75% (ובחלק מן המקרים אף החל מאובדן כושר של 70%). פירוש הדבר הינו שאדם שמסוגל לעבוד בהיקף של פחות מרבע מאחוז המשרה שבו הועסק לפני פגיעת העבודה – זכאי יהיה לקבל פיצוי כספי מהמבטחת.
מנגד, אובדן כושר עבודה חלקי לצמיתות, הינו מצב בו העובד עדיין יכול לעבוד אולם לא באותו ההיקף או אותו העיסוק שבו עבד טרום פגיעת העבודה שחווה. המוסד לביטוח לאומי מכיר בדרגות שונות של אובדן כושר עבודה – אי כושר של 60%, אי כושר של 65% ואי כושר של 74%.
האפשרויות לקבלת פיצויים ומימוש זכויות רפואיות במקרי של אובדן כושר עבודה לצמיתות
ישנם מספר ערוצים המאפשרים קבלת פיצוי ומימוש זכויות רפואיות בגין אובדן כושר עבודה לצמיתות:
- הגשת תביעה לחברת הביטוח
- הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה קבוע לחברת הביטוח, תתבצע על ידי מילוי טופס תביעה שאליו נדרש התובע לצרף את האישורים והטפסים הבאים:
- אישורים רפואיים שמעידים על המצב הרפואי של נפגע העבודה – חשוב לצרף לתביעת הביטוח כל מסמך שמאשר את נכותו של התובע – החל מתעודת מחלה מטעמו של הרופא המטפל, עבור באישורים רפואיים מרופא מומחה, דרך סיכומי טיפול מקופת החולים, ועד חוות דעת מקצועית של רופא מומחה. עם קבלת החומרים הרפואיים חברת הביטוח עשויה לבקש לקבל לידיה את תיקו הרפואי המלא של המבוטח, מקופת החולים ואז להעביר את החומרים לבדיקתו של רופא מטעמה.
- אישורים על שכר העובד – מבוטחים שכירים נדרשים לצרף לתביעתם 12 תלושי משכורת אחרונים, או טופס 106, המתייחס לשכרו של נפגע העבודה בתקופה שקדמה לאובדן כושר העבודה. מבוטחים עצמאיים ידרשו לצרף לתביעה אישור מרואה חשבון בדבר הכנסתם השנתית החייבת במס, מלפני אובדן כושר העבודה.
- אישור מהמוסד לביטוח לאומי – היה ומדובר על אובדן כושר עבודה צמית שנגרם בשל תאונת עבודה (בניגוד למחלת מקצוע או מיקרוטראומה, למשל) יידרש המבוטח לצרף לתביעתו המוגשת לחברת הביטוח הפרטית, גם אישור מהמוסד לביטוח לאומי על ההכרה בפגיעתו כתאונת עבודה.
במידה והמבטחת תאשר למבוטח את התביעה, הוא יהיה זכאי לקבלת גמלה חודשית, שסכומה יקבע בכפוף לתנאי הפוליסה. ככלל מדובר על 75% משכרו הממוצע של הנפגע בשנה שקדמה לאירוע הביטוחי שהוביל לאובדן כושר עבודתו לצמיתות.
הגשת תביעה לביטוח לאומי
עובדים בישראל המשלמים דמי ביטוח לאומי, זכאים במקרה של אובדן כושר עבודה קבוע לקבלת גמלת נכות מעבודה מהמוסד לביטוח לאומי. בחוק הביטוח הלאומי מוגדר "נכה מעבודה" בתור כל מבוטח בביטוח הלאומי שהוא תושב ישראל שמלאו לו 18 וטרם הגיע לגיל הפרישה מעבודה, אשר בעקבות ליקוי פיזי, מנטלי או נפשי שנובע ממחלה, תאונה או מום מולד, מנוע מלעבוד למחייתו כהלכה ואינו מגיע לשכר שווה ערך ל- 25 אחוזים מן השכר הממוצע במשק. גם מי שכושר השתכרות פחת בעקבות ליקוי בריאותי, בין שבהדרגה ובין שבבת אחת, ב- 50 אחוזים ויותר, ייחשב כנכה מעבודה על פי חוק זה. במקרים מסוימים עשויים גם עובדים קטינים או עקרות בית, להיות מוכרים בביטוח הלאומי כנכים מעבודה.
אדם שבשל נכותו נפגע כושר השתכרותו, רשאי להגיש לביטוח הלאומי בקשה לבחינת זכאותו לקבלת גמלת נכות מעבודה ו / או מענק לנפגעי עבודה, מול ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
מן הראוי לציין בהקשר זה, כי החלטתה של הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי בנוגע לדרגת הנכות של המבוטח, אינה בהכרח מחייבת את חברות הביטוח וקרנות הפנסיה שהן גופים עצמאיים ופרטיים. לכן, עשויים להיווצר פערים בין אחוז הנכות / דרגת אי הכושר, שנקבעו במוסד לביטוח לאומי לבין דרגת אובדן כושר העבודה שחברת הביטוח מכירה בה.
הגשת תביעה לקרן הפנסיה
כאשר עמית בקרן פנסיה מאבד את כושר עבודתו בגין פגיעה במצב בריאותו, קרן הפנסיה אמורה לשלם לו סכום כספי מתחדש מדי חודש, שנקרא "פנסיית נכות". גמלה זו משולמת לרוב בחלוף שלושה חודשי אובדן כושר, לאחר שהעובד ניצל את כלל ימי המחלה שנצברו לזכותו אצל מעסיקו. חשוב לדעת כי הזכאות לקבלת פנסיית הנכות מותנית בהשלמת תקופת אכשרה, שבעגה ביטוחית, פירושה מספר מינימום של חודשים שבהם נדרש העמית לשלם דמי גמולים לקרן הפנסיה לשם צבירת זכויות.
רק לאחר שהעמית השלים את תקופת האכשרה שהגדירה קרן הפנסיה הוא יהיה רשאי להגיש לה תביעת אובדן כושר עבודה לשם קבלת פנסיית נכות. סכום גמלה זו יקבע בהתאם לשכר העמית בקרן, גיל ההצטרפות שלו אליה, ומסלול הפנסיה שבו הוא בחר. במידה ומדובר על אי כושר עבודה קבוע ומלא (בשיעור של 75% ומעלה) תשולם לעמית פנסיית נכות מלאה, ואילו במקרה של אי כושר עבודה קבוע וחלקי (של 25% עד 74%) תשולם לעמית פנסיית נכות חלקית.
