אובדן כושר עבודה הינו אובדן היכולת של אדם להרוויח את לחמו בעבודה. תביעת אובדן כושר עבודה מוגשת במטרה להבטיח לתובע הכנסה, למרות שאיננו מסוגל לעבוד. מתי ניתן להגיש תביעה כזאת? כנגד מי מוגשת התביעה? אילו סוגי ביטוח נועדו לשמש מגן מפני אובדן הכנסה בגלל אובדן כושר עבודה? למה חשוב להסתייע בעורך דין מיומן? בשורות להלן נביא תשובות קצרות וממוקדות בנושא.
מה מוגדר כאובדן כושר עבודה?
אדם שהתרחשה לו סיטואציה רפואית, פתאומית או בלתי ידועה המונעת ממנו להמשיך לעבוד או להמשיך בעבודתו באופן שביצע קודם לכן, מוגדר כמי שאיבד את כושר עבודתו. הבעיה הרפואית ממנה אותו אדם סובל כעת היא בעיה שלא רק מאפיינת את מקום עבודתו, אלא משבשת את כל שגרת היום ומהלך חייו וצפויה לפגוע גם בתחומי חיים נוספים.
כך למשל אדם המשמש כצלם אירועים ונפגע בכף ידו כך שעצמות כף היד התרסקו בתאונה, לא יהיה מסוגל להמשיך לצלם, אך באותה הנשימה גם לא להשתמש בידו לפעולות בסיסיות כמו לבוש, נהיגה ואכילה. ככל שהפציעה או המחלה היא צמיתה עד כדי כך שאותו אדם איננו מסוגל לשוב לעבודתו כלל, עליו להיבדק מבחינה רפואית ולעבור אבחון מומחים ורופאים תעסוקתיים.
לאחר שיסתיימו הבדיקות בנוגע למצבו, יהיה ניתן להגדיר מה באפשרותו לעשות או לא לעשות מבחינה תעסוקתית בהמשך.
מה חשוב לדעת?
תביעת אובדן כושר עבודה מכיל שלוש סוגיות חשובות מאין כמוהן להבנת המוצר הביטוחי לקראת תביעות אובדן כושר עבודה:
שלושת חודשי אכשרה
כל ביטוח תביעות אובדן כושר עבודה, נוצר כאשר התשלום עליו מתחיל מרגע החיתום, אך עם המבוטח חלה או נפצע במהלך תקופת שלושת החודשים הראשונים, הוא לא יקבל בגינם תשלום. דהיינו, לתקופה זו לא קיים כיסוי ביטוחי, גם אם ממש במהלכם התרחש אובדן כושר העבודה.
הוכחת אובדן כושר בשיעור 75%
מבוטח התובע תביעות אובדן כושר עבודה נדרש להראות כי איבד לפחות 75% מיכולתו לעבוד. למשל, אם נהג אוטובוס שנפצע בגבו יכול היה לעבוד בעבר במשך 10 שעות ביום ולאחר התאונה מסוגל היה לעבוד רק במשך 4-5 שעות, הרי שהוא לא איבד 75% מכושר עבודתו וייתכן שלא יפוצה בגין תביעות אובדן כושר עבודה.
הגדרת העיסוק הסביר
העיסוק הסביר הוא מעין רף "רפאים" שאין לו הגדרה אחידה והוא ניתן לפרשנויות שונות ומגוונות. מונח זה מתנה את מימוש פוליסת אובדן כושר העבודה בכך שהמבוטח לא מסוגל לעבוד בעבודתו או בעיסוקו ואיננו מסוגל לכל "עיסוק סביר" אחר שתואם את כישוריו, השכלתו וניסיונו. זהו תנאי שפעמים רבות גורם למחלוקת מול חברת הביטוח וחשוב להתייעץ בגינו עם עורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה.
ביטוח תביעות אובדן כושר עבודה
כולנו מייחלים לחיים טובים, בריאים ומספקים ולכן עיקר שאיפותינו מתבססות על כך. אלא שפעמים רבות, המחשבה על החיים הטובים שעוד מצפים לנו מונעת מאיתנו להבין את חשיבותה של סוגיית אובדן כושר העבודה, הכוללת שורת מצבים בלתי צפויים ואף פתאומיים כמו מחלה, תאונה ופציעה קשה. במצבים אלו, לא ניתן להמשיך ולתפקד כרגיל בעבודתנו ומכאן שלא נוכל להתפרנס.
ביטוח אובדן כושר עבודה מסיבה זו, הוא ביטוח לכל "יום גשום" שבו עלול להתרחש מצב שבו נחדול בלית ברירה מעבודתנו ונאלץ לקבל הכנסות ממקור אחר. את ביטוח זה ניתן ליצור באופן פרטי בחברות הביטוח הקיימות והוא מסופק גם במסגרת ביטוחי מנהלים וקרנות הפנסיה החדשות, הכוללות קצבת זקנה וקצבת שארים וכן את פנסיית הנכות הקרויה גם פנסיית אובדן כושר עבודה.
מתי ניתן להגיש תביעת אובדן כושר עבודה?
תביעה מהסוג האמור עשויה להיות מוגשת בכל מקרה שאדם איבד את היכולת שלו להתפרנס מעבודה. יחד עם זאת, ההגדרה של אובדן כושר העבודה היא רחבה, ובדרך כלל היא מוגדרת בפוליסת הביטוח.
למעשה אפשר לומר שישנן שתי תצורות להגשת תביעת אובדן כושר עבודה:
- תביעת אי כושר עבודה מקצועי: בעל מקצוע שאיבד את היכולת שלו לעסוק במקצוע שאליו הוכשר ובו עסק תקופה ארוכה, יכול להגיש תביעה בדין אובדן כושר עבודה מקצועי. זאת, בהנחה שפוליסת הביטוח שלו אכן מכסה מצב כזה. למשל – טבח שלא יכול לעסוק במקצוע בגלל בעיה פיזית, או רופא מנתח שלא יכול לעבוד בגלל בעיה פיזיולוגית או אחרת. הכיסוי מפני אובדן כושר עבודה כזה עשוי להיות לתקופה מוגבלת או לתמיד.
- תביעת אי כושר עבודה בביטוח רגיל או מורחב: מדובר באובדן מלא או חלקי של כושר העבודה, בלי קשר לאופי העיסוק של המבוטח. בביטוח רגיל, אם המבוטח איבד 75% מכושר העבודה שלו הוא עשוי להנות מקצבה חודשית כל עוד איננו מסוגל לעבוד, או לתקופה שנקבעה בפוליסה. בביטוח מורחב, אובדן 25% או יותר מכושר העבודה, עשוי לזכות את המבוטח בקצבה.
הגשת תביעה עשויה להתבצע בכל מקרה שבו היכולת של המבוטח להתפרנס נפגעה בעקבות תאונה, מחלה או שחיקה.
סוגי ביטוח מפני אובדן כושר עבודה
כל מי שיש ברשותו ביטוח פנסיוני, צריך לדעת שבביטוח הזה נכלל סעיף שמהותו אובדן כושר עבודה – הידוע ככיסוי למצבי נכות. בנוסף, מי שיש ברשותו פוליסת ביטוח פרטית, עשוי לגלות שהיא כוללת גם ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, כמו בביטוח מנהלים או כפוליסת אי כושר עבודה עצמאית.
על הכיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה
כאמור, כל מי שיש ברשותו ביטוח פנסיוני, יש לו למעשה גם ביטוח אובדן כושר עבודה. .הביטוח כולל מגוון רחב של מצבים, שבכל אחד מהם יהיה זכאי המבוטח לקצבה שאמורה להחליף את השכר שלו.
על ביטוח אובדן כושר עבודה כביטוח משלים
ביטוח משלים, כשמו כן הוא, מהווה השלמה לביטוח הפנסיוני. הביטוח הזה כולל רכיבים או מצבים שאינם כלולים בביטוח הפנסיוני, ונכנס לתוקף או משלים את הביטוח, במקומות שבהם הביטוח הפנסיוני הרגיל איננו מכסה את המבוטח.
החשיבות של עורך דין בתביעת אובדן כושר עבודה
לכאורה, אובדן כושר עבודה הוא ברור – מצב שבו אדם איננו מסוגל להמשיך לעבוד. יחד עם זאת, בעת הגשת תביעות אובדן כושר עבודה, תנסה חברת הביטוח להוכיח בכל דרך חוקית אפשרית שהמבוטח אכן יכול להמשיך לעבוד, לחילופין, היא תנסה להפחית ככל שניתן את הקצבה שהמבוטח אמור לקבל. עורך דין איכותי ומקצועי יכול לסייע בדיוק במקרים כאלה.
עורך הדין יאסוף את כל המסמכים הרלוונטיים ויפעל להגשת תביעה מסוגרת, מלווה במסמכים רפואיים וחוות דעת, במטרה להשיג עבור המבוטח את המורה המרבית. להלן הדרכים המרכזיות שבהן נותן עו"ד למיוצגיו ערך מוסף בהקשר לתביעות אי כושר עבודה:
- סיוע להשגת הכרה במצבו הפיזיולוגי הנוכחי כמצב שיוגדר כאובדן כושר עבודה: בראש ובראשונה, חשוב להכיר בעובדה שהמבוטח אכן איבד את כושר העבודה.
- סיוע בהשגת התמורה המרבית: אחרי שהמבוטח אכן מוגדר כמי שאיבד את כושר העבודה שלו, השלב הבא הוא השגת התמורה הגדולה ביותר האפשרית עבורו.
אובדן כושר עבודה דרך קרן הפנסיה
חוק הפרשות החובה לפנסיה (החל משנת 2008) קובע כי כל מעסיק מחויב להפריש חלק מהכנסותיו של העובד לקרן פנסיה שתעמוד לרשותו כאשר יפרוש לגמלאות. בתוך כל קרן פנסיה ישנו גם סעיף ביטוחי המכסה את אובדן כושר עבודתו של העובד, אם וכאשר ייפגע או יחלה כך שלא יוכל להמשיך בעבודתו. יחד עם זאת, קיימים מקרים רבים שבהם סעיפים בתוך הפוליסה הקיימת מקשים על קבלת הכספים.
חברות הביטוח אינן ששות לשלם בעבור מקרים אלו ועשויות להגביל את קבלתם, מה שיצריך הן סיוע מצד עו"ד מקצועי בתחומי הביטוח והן ידיעה אישית לגבי פרטים חשובים בנושא: מעבר לתקופת ההכשרה העומדת על 3 חודשים ראשונים בהם לא קיימת זכאות לכיסוי ביטוחי, חשוב לשים לב בעת חיתום הפוליסה לגבי הסעיפים הקיימים, הגדרת העיסוק וגובה התשלום המוענק במקרה ותתרחש זכאות.
בתשלום נוסף ניתן לרכוש פרנצ'יזה, המכסה גם את תקופת ההמתנה. גובה התשלום המשולם בביטוחים אלו בגין תביעות אובדן כושר עבודה הוא של 75% מגובה השכר המעודכן. זהו נתון חשוב מאין כמוהו, שכן עובדים שעם הזמן ולאורך שנים התקדמו במקום עבודתם, צברו וותק ונהנו גם מעלייה הדרגתית בשכר, למעשה שוכחים כי הם מבוטחים רק בעבור השכר שנקבע להם בעת ההצטרפות.
ניקח לדוגמה מצב שבו עובד מתחיל התקבל לעבודתו, הצטרף לקרן הפנסיה ומבוטח עד לגובה המשכורת הנוכחית בשיעור של 6,000 ₪. כעת הוא מבוטח על 75% מסכום זה בלבד. אם כעבור עשור כשמשכורתו עלתה הוא לא פעל יזום לעדכון הפוליסה, הוא עדיין יקבל את התשלום בהתבסס על משכורת של 6,000 ₪ בלבד והמשמעות היא אבדן כלכלי חמור וקשה.
בנוסף, מחלקים את אובדן כושר העבודה לאחוזים. אם אדם מסוים עבד עד לאירוע הביטוחי ב-100% משרה וכעת עובד רק ב-25% משרה, הרי שאובדן כושר העבודה שלו הוא בשיעור 75% – רף המינימום לקבלת הכיסוי. במילים אחרות, אדם שנקבע לו אובדן כושר בשיעור 60% לא יקבל את הכיסוי למצבו.
רכישת פוליסה עיסוקית
במקצועות מסוימים, כדאי לרכוש פוליסה פרטית המותאמת לסוג העיסוק המתבצע. במקרה זה, חברת הביטוח לא תוכל לעמוד על סוגיית "העיסוק הסביר", מאחר והפוליסה נרכשה במיוחד למקצוע ספציפי ולכן תבטיח את הכיסוי בהפעלתו. פוליסות אלו מתאימות מאוד לעצמאיים וכן לרופאים ועובדי מערכת החינוך והיא תפורה למקצועו המדויק של המבוטח והתפקוד הפיזי/ נפשי שמקצוע זה דורש.
תביעות אובדן כושר עבודה – מספר טיפים שכדאי לדעת
על מנת שאדם שנפגע או חלה לא יעמוד בפני דחייה של תביעתו, חשוב לבצע כמה וכמה דברים שיבטיחו את קבלת הכיסוי בעבור הפוליסה ששולמה. ראשית, אין מחלוקת על כך שחשוב להתייעץ עם עורך דין מתחום הביטוח המתמחה בתביעות מהסוג הזה, לרבות ניסיונו של עורך הדין בתביעות נגד קרנות הפנסיה במקומות עבודה.
חשוב להבין שתביעת קרן הפנסיה עשויה להשפיע על הסיכויים לתבוע את הביטוח הפרטי ולכן חשוב לזהות מראש את הנקודות "הרגישות" שצריך להתגבר עליהן כמו זו. שנית, הגשת אישורים רפואיים מרופא המשפחה אינם מספיקים להערכת אובדן כושר העבודה. תביעות אובדן כושר עבודה אלו זקוקות לרשמים מרופא תעסוקתי בראש ובראשונה על מנת שלא לדחות את הטיפול בתביעה על הסף ולעתים גם באבחנה מטעם רופא מומחה מסוים.
מומלץ לגשת לרופא תעסוקתי פרטי, שחוות דעתו תועיל לכם באופן משמעותי אם הסתיימו יחסי העבודה זה מכבר. שלישית, רצוי שהרופאים השונים הבודקים את המבוטח יתייחסו למצבו התפקודי בפירוט ולא יסתפקו רק בהגדרה או ציון שם המחלה והטיפולים המיועדים לה.
חברות הביטוח רוצות להבין במדויק מדוע אותן הנסיבות הרפואיות אינן מאפשרות לבצע את העבודה כסדרה ולדעת שהקביעות הרפואיות אכן עומדות על כך שלא מתקיימת כשרות לעבוד.
לסיכום
עורך הדין הפועל כמייצג בתביעת אובדן כושר עבודה, מלווה את המבוטח עד להשלמת ההליכים שיבטיחו לו הכנסה, כל עוד הוא איננו מסוגל לעבוד. זקוקים גם אתם לסיוע מסוג זה? זה הזמן להשאיר את פרטיכם ועורכי הדין שלנו ידאגו לחזור אליכם בהקדם.
