ישנן נסיבות שונות שבהן עשוי להיפגע כושר עבודתו של אדם בשל מגבלה פיזית זמנית או קבועה, מלאה או חלקית. מצב זה מוביל לא אחת את הסובלים מהמגבלה לכדי קשיים כלכליים של ממש וקושי לפרנס את עצמם בכבוד. לשם כך קיימים כיסויים ביטוחיים למצבי אובדן כושר עבודה. בשורות הבאות נסביר על אובדן כושר עבודה מה חשוב לבדוק בנוגע לכיסוי הביטוח שלכם כדי שתוכלו לממש באופן מיטבי את זכויותיכם מול הגורם המבטח במצב של פגיעה בכושר עבודתכם.
נקלעתם לאובדן כושר עבודה? חשוב לבדוק מי הגורם המבטח
רוב ציבור העובדים במדינת ישראל, מבוטח באחד או יותר משלושה סוגי כיסויים ביטוחיים למקרי אובדן כושר עבודה, והם:
- ביטוח אובדן כושר עבודה במוסד לביטוח לאומי
- ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי בחברת ביטוח
- כיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן פנסיה / ביטוח מנהלים
בעוד שכל עובד המשלם דמי ביטוח לאומי כסדרם, יהיה מבוטח למקרה של אובדן כושר עבודה, במוסד לביטוח לאומי, לא לכל אדם יש פוליסת אי כושר פרטית בחברת הביטוח והכיסוי הביטוחי שמספקים מכשירי החיסכון הפנסיוני, הוא תלוי מכשיר חיסכון ומסלול. בשורות הבאות נתמקד בביטוחי אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח ובקרנות הפנסיה, ונסביר מה חשוב לבדוק על מנת למצות את הזכויות מול המנגנונים הללו, בנסיבות של אובדן כושר עבודה.
אובדן כושר עבודה מה חשוב לבדוק בהצטרפות לביטוחי אובדן כושר עבודה והגשת תביעה למבטחת
אין זה סוד כי האינטרס המובהק של כל חברת ביטוח באשר היא – הוא למקסם את רווחיה. הרי בסופו של יום, חברות ביטוח הן גופים כלכליים לכל דבר ועניין. מכאן קשה לתמוה על העובדה שבבואם של מבוטחים בביטוחי אובדן כושר עבודה ובכלל, לממש את זכויותיהם מול המבטחת, הם נתקלים בקשיים.
חברות הביטוח שואפות לצמצם עד כמה שניתן את היקף הפיצויים שהן נדרשות לשלם למבוטחיהן בקרות אירוע ביטוחי המוביל לאובדן כושר עבודה. לכן תביעות ביטוח לקבלת קצבת אובדן כושר נדחות פעמים רבות על הסף.
על מנת להימנע מקשיים אלו במיצוי זכויותיכם ברגע האמת נסביר בשורות הבאות מה חשוב לבדוק בעת שמצטרפים לפוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה ולאילו נושאים קריטי לשים לב בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה, אם פוליסה מסוג זה כבר קיימת ברשותכם.
בדיקת הסייגים וההחרגות בביטוח אובדן כושר עבודה
בכל פוליסות הביטוח ללא יוצאים מן הכלל, קיימים החרגות וסייגים שונים, שנועדו להגביל את מימוש זכויות המבוטח בפוליסה, בהינתן תנאים מסוימים. הגבלות אלו בתנאי הפוליסה נועדו, כמובן, להגן על החברה המבטחת, מפני פשיטת רגל בשל הגשת תביעות ביטוח כוזבות או בלתי מוצדקות לכאורה, מצד מבוטחים.
אולם לא אחת, קיומם של חריגים אלו בא בעוכריהם של מבוטחים בבואם לממש את זכויותיהם הביטוחיות בתרחישים לגיטימיים, שאותם הניחו כי הפוליסה תכסה. למשל, פוליסות אובדן כושר עבודה מחריגות בדרך כלל מצבי אי כושר שנגרמו בשל מצב רפואי קודם של המבוטח שהיה קיים במועד הצטרפותו לפוליסה.
לעיתים די אפילו בקיומו של ליקוי בריאותי מינורי לכאורה, על מנת שברגע האמת, תביעת אובדן כושר עבודה תידחה על הסף כליל, גם אם נראה על פניו כי אין קשר בין מצבו הבריאותי הקודם של העובד לבין הפגיעה הנוכחית בכושר השתכרותו.
לכן סוף מעשה במחשבה תחילה – ובכל הצטרפות לביטוח אובדן כושר עבודה מומלץ להיוועץ בעו"ד נזיקין ואובדן כושר עבודה על מנת לבחון בעין מקצועית את תנאי הפוליסה. במידה ויש בבעלותכם ביטוח אי כושר עבודה וחברת הביטוח דוחה את תביעתכם בטענה לכך שהיא נופלת תחת ההחרגות או הסייגים בתנאי הפוליסה, גם אז יש מקום להתייעצות משפטית מקצועית שעשויה לסייע בבדיקת טענת המבטחת והתמודדות עמה.
בדיקת תקופת האכשרה
תקופת האכשרה בפוליסות ביטוח הינה התקופה החולפת ממועד ההצטרפות לביטוח ועד לכניסת הכיסוי הביטוחי לתוקפו בפועל. פירוש הדבר הינו שמבוטח שהצטרף לביטוח אובדן כושר עבודה שמוגדרת בו תקופת אכשרה בת 12 חודשים, ואיבד את כושר עבודתו כעבור 4 חודשים מיום החיתום, לא יפוצה על ידי המבטחת.
חשוב לדעת בהקשר זה כי רבות מבין פוליסות הביטוח הפרטיות שההצטרפות אליהן כרוכה בהליך חיתום רפואי, אינן כוללות בהכרח תקופת אכשרה. אולם כשמדובר בכיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה, למשל, ישנה תקופת אכשרה בת מספר שנים והחרגה למצבים רפואיים קיימים של המבוטח.
בדיקת תקופת ההמתנה
תקופת ההמתנה בפוליסות ביטוח הינה התקופה החולפת ממועד אישור התביעה לאובדן כושר עבודה ועד לקבלת התשלום הראשון מחברת הביטוח, בעקבות זאת. בדרך כלל תקופה ההמתנה בפוליסות אובדן כושר עבודה היא בת שלושה חודשים. אולם לא אחת מוגדרות הקלות המאפשרות את קיצור תקופת ההמתנה, כלדקמן:
- מבוטח שהיה מבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה במשך 12 חודשים ומעלה והגיש את תביעתו בשל צורך בהשתלה או בתרומת איברים, תקוצר תקופת ההמתנה שלו לפרק זמן של יומיים, בכפוף לכך שאיבד את כושר עבודתו למשך שבועיים לפחות.
- מבוטח שאושפז למשך 14 ימים ויותר, תקוצר תקופת ההמתנה שלו לפרק זמן של 8 ימים בלבד.
בדיקת היקף הפיצוי למקרה אובדן כושר עבודה
בשונה מביטוחים מסוגים אחרים, שבהם מוגדר סכום הפיצוי הספציפי לו זכאי יהיה המבוטח בקרות אירוע ביטוחי, ביטוח אובדן כושר עבודה איננו נוקב בסכום פיצוי מוגדר אלא באחוז פיצוי הנגזר מגובה השכר המבוטח. ביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים ובקרנות הפנסיה, מבטחים בדרך כלל עד 75% מן השכר החודשי הממוצע של המבוטח בשנה שקדמה לאובדן כושר השתכרותו. לכן חשוב לבדוק מראש כי בפוליסה או בקרן הפנסיה, מוגדר שכרו העדכני של העובד בתור השכר הקובע לקבלת גמלת הנכות.
סוג הכיסוי הביטוחי
מדובר כנראה באחת הבדיקות החשובות ביותר שיש לבצע כאשר מצטרפים לביטוחי אובדן כושר עבודה או מגישים תביעת ביטוח במקרה של אי כושר. זאת מאחר והגדרת סוג הכיסוי הביטוחי בפוליסה היא בסופו של דבר, מה שייקבע האם תביעתו תתקבל או תידחה על הסף. הדבר משליך גם על סכום הפיצוי שישולם למבוטח והיבטים נוספים הנוגעים למימוש הזכויות מול המבטחת.
לענייננו, בפוליסות אובדן כושר עבודה, קיימות 3 אפשרויות עיקריות להגדרת הכיסוי הביטוחי, והן:
- אובדן כושר עבודה כללי: מבוטח בעל כיסוי מסוג זה יהיה זכאי לקבלת שיפוי מהפוליסה ככל שיוכח כי הוא מנוע מלעסוק בכל עבודה מכל סוג בשל מצבו הרפואי. כלומר, רק במידה והמבוטח לא יכול לעבוד בשום עבודה ב- 75% משרה לפחות, הוא יוכר כבעל אובדן כושר עבודה כללי.
- אובדן כושר עבודה מקצועי: מבוטח בעל כיסוי מסוג זה, יהיה זכאי לקבלת שיפוי מהפוליסה ככל שיוכח כי הוא מנוע מלעבוד בכל עיסוק "סביר" שתואם את השכלתו, את ההכשרה שלו ואת ניסיונו המקצועי.
- אובדן כושר עבודה עיסוקי: מבוטח בעל כיסוי מסוג זה, יהיה זכאי לקבלת שיפוי מהפוליסה ככל שיוכל כי הוא מנוע מלעבוד בעיסוק הספציפי שבו הוא עסק לפני שמצבו הבריאותי התדרדר.
לסיכום
בסקירה זו הוצגו הנושאים העיקריים שראוי לבדוק כאשר מצטרפים לביטוח אובדן כושר עבודה או מגישים תביעה ביטוחית מסוג זה. אולם קיימים נושאים רבים שיש להביאם בחשבון בעת רכישת ביטוחי אובדן כושר עבודה, שחלקם הם תלויי נסיבות אישיות ונתונים לשינויים בין חברת ביטוח אחת לשנייה ובין פוליסות שונות. היות והנסיבות הן תלויות מקרה, סיוע משפטי של עורך דין אובדן כושר עבודה הוא חיוני למיצוי מיטבי של זכויותיכם כמבוטחים והתנהלות יעילה מול הגורמים המבטחים.
