רכישת פוליסת ביטוח מהווה דרך טובה מאוד למניעת פגיעה כלכלית משמעותית, כאשר מתרחש מקרה ביטוח. המבוטח משלם פרמיה, ותמורתה הוא אמור להיות מבוטח בהתאם למה שמפורט בפוליסת הביטוח. עם זאת, אם וכאשר מתרחש מקרה ביטוח, נשאלת השאלה האם חברות ביטוח יכולות לשלוח רופא מטעמן לבדיקת המבוטח? האם המבוטח יכול לסרב? ואם כן – מה תהיינה התוצאות? להלן כל התשובות.
כיצד חברות הביטוח בוחנות אירוע ביטוחי?
פוליסת ביטוח היא בעצם הסכם בין שני הצדדים – הגוף המבטח מצד אחד, והמבוטח מצד שני. הפוליסה כוללת בדרך כלל שורה של תנאים, שבהינתן אחד מהם או יותר, עשוי המבוטח או מי מטעמו כמפורט בפוליסה, לזכות בפיצויים מחברת הביטוח.
מקרה ביטוח בהקשר הזה היא התרחשות ספציפית או מצב מסוים, שהפוליסה מגדירה אותו מפורשות. אם וכאשר מתרחש מצב שהוגדר מראש, כי אז זכאי המבוטח לפיצוי כספי, בהתאם לתנאים בפוליסה. תנאי הזכאות לתגמולי הביטוח מהפוליסה, בקרות אירוע ביטוחי, תלויים בסוג פוליסת הביטוח והתקנון שלה בכל מקרה לגופו.
לצורך העניין, אם מתגלה אצל המבוטח מחלה או בעיה בריאותית שפוליסת הביטוח אמורה לכסות, הזכאות לפיצוי כספי לטובת המבוטח או המוטבים שלו תוכר, בתנאי שלא מדובר במצב רפואי קודם שהיה קיים במועד ההצטרפות לפוליסה. אולם כאשר חברת הביטוח חושדת כי מדובר בבעיה שהיתה קיימת עוד לפני שהמבוטח הצטרף לפוליסה, היא עשויה להתנות את תשלום הפיצויים בכך שהמבוטח ייבדק בידי רופא מטעמה.
האם חברות ביטוח יכולות לשלוח רופא מטעמן לבדיקת המבוטח?
אחת המחלוקות המתעוררות בין מבוטח לחברת הביטוח, נוגעת לשאלה האם חברות ביטוח יכולות לשלוח רופא מטעמם לבדיקת המבוטח במקרה של תביעה לקבלת פיצויים בהתאם לפוליסת הביטוח. אף שלכאורה, התשובה לשאלה הזאת היא ברורה, הלכה למעשה, הדבר תלוי בגורמים הבאים:
- מה קובעת הפוליסה באשר לבדיקת רופא: אם בפוליסת הביטוח נקבע שאך ורק רופא מטעם חברת הביטוח קובע את מצבו הרפואי, הרי שחברת הביטוח תשלח רופא, ורק הרופא הזה יקבע את המצב הרפואי של המבוטח.
- מה המשמעות של סירוב להיבדק על ידי רופא של חברת הביטוח: אם המבוטח מגיש תביעה כנגד חברת הביטוח, אבל מנגד הוא מסרב להיבדק על ידי רופא מטעמה, עלולה להישלל ממנו הזכות לקבל את הפיצוי הכספי הקבוע בפוליסה.
לסיכום
במרוצת השנים, משרדנו סייע בהגשת אינספור תביעות ביטוח לשביעות רצונם של מאות לקוחות. ניסיוננו העשיר בתביעות ביטוח פרטיות מאפשר לנו להשיג עבור מיוצגינו את התוצאות הטובות ביותר בתביעתם ואת מירב הפיצויים שהם זכאים להם עם מינימום קשיים בירוקרטיים ומכשולים בדרך. נשמח לעשות זאת גם למענכם. לייצוג משפטי מעו"ד מוביל עם התמחות במימוש זכויות ביטוחיות, חייגו כעת: 077-804-4220.
בחלק ניכר מהמקרים הרופא של חברת הביטוח הוא זה שמחליט בפועל אם המבוטח זכאי לפיצויים. יחד עם זאת, אם הקביעה של הרופא איננה סבירה או שהמבוטח איננו מרוצה ממנה, הוא בהחלט יכול לבקש התייעצות נוספת, מרופא מומחה אחר. לא אחת קורה שהתייעצות עם רופא נוסף שינתה את ההחלטה של חברת הביטוח.
מרבית פוליסות הביטוח אכן מקבעות את הזכות של חברות הביטוח לשלוח רופא מטעמן. התשובה לשאלה האם חברות ביטוח יכולות לשלוח רופא מטעמם לבדיקת המבוטח היא בדרך כלל חיובית. יחד עם זאת, במרבית המקרים הקביעה של הרופא היא הוגנת והמבוטח מקבל את הפיצויים המגיעים לו על פי חוק.
אחת הדרכים הקיימות לשמירה על זכויות המבוטח בפוליסת ביטוח, היא לשכור את שירותיו של עורך דין המתמחה בתחום. עורך הדין ילווה את המבוטח לאורך כל הדרך, כולל בזמן ובמהלך הבדיקה של הרופא מטעם חברת הביטוח. לרופא הבודק אין זכות להרחיק את עורך הדין, שבודק בשבע עיניים את כל מה שהרופא רושם, לפני שהמבוטח חותם על ביצוע הבדיקה.
כאמור, מי שיכול ללוות את המטופל הוא כל אחד שנבחר על ידו. לרופא של חברת הביטוח אין כל סמכות למנוע את השתתפותו של מאן דהוא בבדיקה. זאת ועוד, הרופא חייב להראות את חוות הדעת שלו למי שמייצג את המבוטח. למבוטח יש בהחלט זכות שלא לחתום על התוצאות, על פי הוראה של עורך דין.
