לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח

עד כמה שהדבר מצער, דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח היא תופעה שכיחה בענף הביטוח. הכוונה היא למצבים בהם מגיש בעל הפוליסה תביעה בגין אירוע שאינו מכוסה בפוליסת הביטוח. מצב זה יכול להיות הרסני עבור בעל הפוליסה, שכן הוא שילם עבור כיסוי ביטוחי בתקווה להיות מוגן בעת ​​צרה, רק כדי לגלות שהוא למעשה אינו מכוסה במקרה שהוא זקוק לו.

 

מהי המשמעות של דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח?

פוליסות ביטוח מכסות בדרך כלל סיכונים ותקריות ספציפיות, ועל המבוטחים לעיין בקפידה בפוליסה כדי לוודא שהאירוע שבגינה הם מגישים את התביעה מכוסה. לדוגמא, אם למבוטח יש פוליסת ביטוח רכב המכסה רק התנגשויות והוא מגיש תביעה בגין רכב גנוב, התביעה תידחה בשל אי קיומו של מקרה הביטוח. כך גם בכל הקשור לביטוחי בריאות, וכל נושא אחר בגינו מבוטח בעל פוליסה זו או אחרת.

 

ממה נובעת דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח בדרך כלל?

דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח הוא לרוב תוצאה של הבנה שגויה של המבוטחים או פרשנות שגויה של פוליסת הביטוח שלהם לגבי המקרה הרפואי הספציפי. לפעמים גם עלול לקרות מצב בו הטיפול הנדרש הינו חדשני מאד ולא היה יכול להיות מוכל בפוליסת הביטוח המיושנת יותר.

בכל מקרה, פוליסות ביטוח יכולות להיות מורכבות ומבלבלות, ובאחריות המבוטח לקרוא ולהבין את תנאי הפוליסה. אי ביצוע זה עלול להוביל לאי הבנות ולהנחות שווא לגבי מה מכוסה ומה לא.

 

השלכותיה של דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח

כאשר מתרחשת דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה ביטוח, עלולות להיות לכך השלכות קשות ומשמעותיות על בעל הפוליסה. לדוגמה, אם התביעה קשורה למצב חירום רפואי או נזק לרכוש, עלול בעל הפוליסה לגלות נטל כלכלי משמעותי, עד כדי חוסר יכולת לשלם עבור הטיפול או השיקום הנדרש. במקרים מסוימים עלול בעל הפוליסה להיאלץ לקחת הלוואה נוספת או להשתמש בחסכונותיו לכיסוי עלות האירוע החריג.

בנוסף, תביעה שנדחתה עלולה להשפיע לרעה גם על ההיסטוריה הביטוחית של המבוטח, כך שהפרמיה העתידית עלולה להיות יקרה יותר. חברות הביטוח עוקבות אחר תביעות שהתקבלו כמו גם כאלה שנדחו, כך שבעל הפוליסה עלול לגלות שהכיסוי הביטוחי בעתיד שנקבע לו הינו יקר יותר ממה שהוא נהג לשלם. לא תמיד מעבר לפוליסה או לחברת ביטוח אחרת היא אכן ריאלית ויישומית, כך שיש לחשוב על נושא זה מבעוד מועד.

 

לסיכום

לעיתים מתעוררים קשיים במימוש הזכויות הביטוחיות בשל טענת המבטחת לאי התקיימות מקרה הביטוח. אף שדחיית התביעה בנימוקים אלו עשוי להיראות מרתיע, אין מדובר בסוף פסוק בהכרח. בעזרת פנייה למשרד עורכי דין המתמחה בהגשת תביעות ביטוח וטיפול בעררים במקרי דחייה, ניתן במקרים רבים להפוך את החלטת המבטחת ולהשיג את הפיצויים המגיעים למבוטח.

אם תביעתכם נדחתה מכל סיבה שהיא – זה הזמן לבדוק את ההיתכנות להגשת ערעור באמצעות עו"ד ביטוח מנוסה. לייעוץ ראשוני ללא התחייבות – צלצלו למשרדנו כעת: 077-804-4220.

דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח
דחיית תביעה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח

דחיית תביעה עקב אי קיום מקרה הביטוח מתרחשת כאשר בעל הפוליסה מגיש תביעה בגין אירוע שאינו מכוסה בפוליסת הביטוח. הסיבות יכולות להיות מגוונות, החל מאי הבנה של הפוליסה, פרשנות לא נכונה של חברת הביטוח, או מקרה חדשני אשר לא היה יכול להיות מוכל בפוליסה.

תביעה שנדחתה בשל אי קיום מקרה הביטוח הינה בעלת השלכות משמעותיות על בעל הפוליסה, בעיקר מבחינה כלכלית. בעל הפוליסה עלול לגלות שהוא אינו יכול לשלם על המקרה הדחוף המתרחש בהווה, וכן שדחיית התביעה העלתה לו את פרמיית הביטוח העתידי וייקר אותה.

כדי למנוע דחיית תביעה, על המבוטחים לעיין היטב ולהבין את פוליסת הביטוח. הם צריכים לבקש הבהרות מספק הביטוח ולשאול כמה שיותר שאלות לגבי הכיסוי. כמו כן, יש לבדוק באופן עיקבי את פוליסות הביטוח כדי לוודא שיש מענה על הצרכים המתפתחים.

כן, מבוטחים יכולים לערער על תביעה שנדחתה בשל אי קיום מקרה הביטוח. הם יכולים לדבר עם ספק הביטוח כדי לבקש הבהרות מדוע התביעה נדחתה ולספק ראיות ותמיכה בטענה. אם הם עדיין לא מרוצים, הם יכולים להגיש תלונה לגוף הרגולטורי הביטוחי.

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

אישור זכאות 100% נכות עבור תובע החולה בשחפת וסוכרת
אישור זכאות ל75% נכות, 65% אי כושר וקצבה קבועה
אישור זכאות 32% נכות לתובע שהחליק בעבודה ושבר רגל
אישור זכאות קצבת נכות והכרה של 63%, ו-65% אי כושר
אישור זכאות ל74% נכות, 100% אי כושר וקצבה קבוע
אישור זכאות של 70% נכות זמנית לעובד שהחליק בעבודתו
צרו איתנו קשר בדרך שהכי נוחה לכם

051-519-3904

הסדנה 6, כפר סבא

השאירו לנו הודעה

מן העיתונות

תביעה חריגה ביחידת העילית בצה"ל: "מפקדת ב־8200 התעללה וגרמה לי לנכות נפשית"

כלכליסט | 22/10/17

התלוננו על הטרדה מינית והורחקו | המהדורה המרכזית בחדשות 12

N12 | 14/12/17

עורך דין לתביעות סיעוד - המדריך לכל מה שצריך לדעת בנושא

גלובס | 31/05/2020
לוגו 13 רשת

פרקליטים עד הבית: עונה 2 פרק 34
| חדשות 13 רשת

חדשות 13 | 31/1/2018

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!