אף אחד לא חי לנצח, או נשאר בריא לעד, ולכן בסופו של דבר, כולם צריכים סיוע ברמה כזו או אחרת. המון אנשים מגיעים לגיל מבוגר וזקוקים לשירותי סיעוד, להם הם זכאים כחלק מהסעדים המגיעים להם כחוק מהמוסד לביטוח לאומי וגם מגורמים מבטחים אחרים, באם הם רכשו פוליסות סיעוד רלוונטיות מבעוד מועד. אולם לא אחת מתעורר קושי במימוש ביטוח סיעודי מול חברות ביטוח פרטיות.
לכן את השורות הבאות נקדיש לסקירת הנושא והדרך הנכונה להתמודד עם הקשיים הללו.
איך מממשים את הביטוח הסיעודי מול חברות הביטוח?
הפעלת ביטוח סיעודי עשויה להיות תהליך מורכב, ולא עד כדי כך פשוט, אך חשוב להבין את השלבים הכרוכים על מנת להבטיח שהלקוח יקבל את כל ההטבות המגיעות לו. ביטוח סיעודי נועד כדי לכסות את העלויות של שירותי סיעוד שאנשים זקוקים להם, לרבות עלויות דיור מוגן, טיפול בבית על ידי מטפל וטיפול סיעודי. לכן, יש לפעול מול חברות הביטוח בצורה נכונה, על מנת להפעיל את הפוליסה כמה שיותר מהר.
עו"ד אייל פייפר מסביר מה צריך להראות כאשר אנו תובעים ביטוח סיעודי ומה חברת הביטוח רוצה לראות:
מדוע יש לבדוק את תנאי פוליסת הסיעוד לפני הפעלת הביטוח?
הצעד הראשון בתהליך מימוש ביטוח סיעודי מול חברות ביטוח הוא לבדוק את הפוליסה בקפידה. יש לקרוא ולהבין את הפוליסה עד הסוף כאשר חותמים עליה, אך לעיתים עובר המון זמן מהחתימה עד המימוש ויש לחזור אל המסמכים כדי להבין את התנאים וההגבלות של הפוליסה, כולל רמת הכיסוי וכל אי הכללה או הגבלה. יש לעבור היטב על הטקסטים, ואף להיעזר בבני משפחה כדי להבין אותם לעומק.
איך בודקים זכאות לקצבת סיעוד טרום הגשת התביעה?
הצעד השני הוא קביעת הזכאות של הלקוח. יש לעיין בפוליסה כדי לקבוע אם אתם עומדים בדרישות הזכאות להטבות. בפוליסה תוכלו למצוא מידע בנושא, וזה כולל אלמנטים כמו גיל, מצב בריאותי וסוג הטיפול שאתם צריכים. המסמכים הללו לעיתים מנוסחים בצורה מורכבת ולכן יש להיכנס לפרטי הפרטים ולנסות לראות מה המידע ולעכל אותו, לפני שממשיכים הלאה.
עד כמה חשובה האבחנה הרפואית לפני הפעלת הפוליסה?
נושא האבחנה המקצועית הוא שלב חשוב מאוד במימוש הביטוח הסיעודי. אם אתם זקוקים לשירותי סיעוד, תצטרכו לקבל אבחנה מהרופא שלכם, כולל חוות דעת מקצועית וכתובה. המטרה היא לספק תיעוד של הצורך שלכם בטיפול מפי גורם מקצוע מוסמך. חוות דעת איכותית על ידי רופא מומחה תעזור לקבוע אם אתם עומדים בדרישות הזכאות להטבות. העדיפות היא לקבל כמה חוות דעת רפואיות כדי לחזק את הטענה, אם ניתן להשיג אותן.
מתי מגישים תביעה נגד חברת הביטוח?
לאחר שהשגתם את כל הטפסים הרלוונטיים, כדי להפעיל את הביטוח הסיעודי, תצטרכו להגיש תביעה לחברת הביטוח. תצטרכו למלא את טופס התביעה ולספק את כל התיעוד של האבחון וצרכי הטיפול. בשלב זה, הרבה מאוד אנשים מצטיידים בעורכי דין איכותיים כדי שיעזרו להם בנושא הלוגיסטי והבירוקרטי, על מנת לקצר תהליכים.
הרבה מאוד בקשות כאלו נדחות או מתעכבות בגלל טעויות בהליך הבירוקרטי, ולכן, עבודה עם עורך דין מתאים תסייע מאוד לכל המעורבים בדבר, ותביא מזור ללקוח.
מה עושה חברת הביטוח עם הגשת התביעה?
לאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח תבצע את הבדיקות שלה כדי לקבוע אם ועד כמה הדורש עומד בדרישות הזכאות להטבות. תהליך זה עשוי להימשך זמן מה, אז חשוב להיות סבלניים ולעקוב אחרי הפעולות של חברות הביטוח. ההמתנה הזו היא לפעמים מייאשת, גם אם הכסף נכנס בסופו של דבר רטרואקטיבית.
אנשים נמצאים באוויר במשך זמן רב, ולא יודעים אם וכמה כסף יקבלו. לכן, כדי להיות סמוכים ובטוחים בתהליך, חשוב לעבוד עם עורך דין המתמחה בנושא, ושיש לו את הידע והקשרים לקצר את התהליך המייגע.
האם הביטוח מופעל באופן מיידי?
בסופו של דבר, ההמתנה להחלטה המייגעת מגיעה לסופה. בחלק מהמקרים הבקשה מתקבלת במלואה, בחלק מהמקרים היא מתקבלת רק בחלקה, ובחלק מהמקרים נדחית לחלוטין. בנקודה זו, צריך להחליט אם נכנסים לתהליך של ערעור או תביעה. בכל מקרה, אם אינכם מרוצים מההחלטה, כל דרך שתבחרו תכלול עבודה עם עורך דין המתמחה בנושא.
רק אנשי מקצוע ברמה גבוהה יכולים לסייע לכם בתהליך הערעור, או בתהליך התביעה שתוכל להסתיים בפשרה או בדיון בבית המשפט.
מה החשיבות של עורכי דין בתהליך מימוש הזכויות מול חברות הביטוח?
החשיבות של עורכי דין איכותיים בתחום תביעות הסיעוד וחברות הביטוח היא עצומה, מפני שלחברות הביטוח יש אינטרסים משלהם, וגם סוללת עורכי דין גדולה. לכן, יש לפנות לאנשים שמכירים את התחום, יודעים לבצע את העבודה על הצד הטוב ביותר, ובסופו של דבר, מסייעים לאנשים לחיות בכבוד ברגעים הכי קשים שלהם.
מימוש ביטוח סיעודי מול חברות ביטוח – סיכום
היה ונתקלתם בקשיים בתהליך של מימוש ביטוח סיעודי מול חברות ביטוח, דעו כי אין צורך שתתמודדו עם הקשיים הללו בכוחות עצמכם. משרדנו עוסק בהגשת תביעות סיעוד וערעורים על דחייתן, מזה שנים רבות. במרוצת שנות פעילתנו, סייענו לאינספור חולים סיעודיים ובני משפחתם להגיש תביעות לקצבאות סיעוד לחברות הביטוח, לביטוח לאומי, לביטוחי השב"ן ועוד.
אנו בטוחים ביכולתנו להעניק לכם את התוצאות הטובות ביותר בתביעתכם ולהשיג עבורכם את הפיצוי המקסימלי שאתם זכאים לו. להתייעצות משפטית עם משרד עורכי דין המתמחה במימוש זכויות רפואיות לחולים סיעודיים – פנו אלינו עוד היום באמצעות הטופס הבא.
אחד הדברים הכי חשובים זה להתחיל את התהליך כמה שיותר מוקדם, ולא להתמהמה איתו כי הוא לוקח זמן. חשוב מאוד להיות מסודרים ולספק את כל הניירת הרלוונטית, כדי לא להפיל את הבקשה על פרט טכני. בסופו של דבר, יש גם להתאזר בסבלנות כי אלו לא דברים שקורים מהר.
חשוב לזכור שהגלגלים במקרים הללו עובדים מאוד לאט. לחברות הביטוח יש את הדרכים שלהם לבצע בדיקות, ויש ועדות שצריך לעבור. החברות הללו לא ממהרות לשלם את הפוליסות שלהם, וגם אם התהליך עובר בצורה חלקה, ייקח זמן עד שתראו את הכסף. סבלנות היא קריטית, וכך גם דיוק בהגשת הבקשה.
כן. החשיבות היא לבצע את ההתאמות, לדווח על הכל כמו שצריך, ולא לנסות ליהנות מכל העולמות. לכל פוליסה יש את המגבלות שלה, כולל זו שמגיעה מהביטוח הלאומי. לכן, צריך לבצע את הבדיקות כמו שצריך, להבין את המשמעות של פוליסות כפולות, ולקבל בדיוק מה שמגיע לכם על פי חוק.
המשמעות של עורך דין טוב יכולה להיות קריטית. לעיתים, חברות הביטוח משהות את העברת הכספים מכל מיני סיבות, לרבות "שיטת מצליח". עם עורך דין טוב, אתם יכולים להיות בטוחים שתקבלו בדיוק את מה שמגיע לכם, ואולי אף יותר מכך.
