תביעות אובדן כושר עבודה מקצועי הן תביעות המוגשות כלפי חברות הביטוח בהתבסס על פוליסות שנרכשו בשוק הפרטי. ניתן לתבוע גם קצבת נכות מעבודה מהביטוח הלאומי ומחברת הפנסיה אך לרוב תביעות אלו נוגעות לאובדן כושר כללי לעבוד ולא לאובדן כושר בתחום מקצועי מסוים. אובדן כושר עבודה יכול להיות חלקי או מלא ולשני מצבים אלו קיימת זכאות בפוליסה.
גובה הגמלה
הקצבה החודשית לה תהיו זכאים לאחר תביעות אובדן כושר עבודה מקצועי קשורה ישירות לגובה השכר אותו קיבלתם קודם לכן ובהתאם לסכום שפורט בפוליסה. במרבית הפוליסות יש תנאי שהמבוטח יאבד לכל הפחות 75 אחוז מכושר העבודה בתפקיד או במקצוע.
במידה וחברת הביטוח חולקת על טענותיו של המבוטח לגבי חומרת מצבו התפקודי ומידת הפגיעה בכושר עבודתו, ניתן להתמודד עם הדבר על ידי הצגת חוות דעת סותרת של מומחה לתחום הפגיעה.
העברת התביעה לבית המשפט
כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעת המבוטח בטענה לאי אובדן כושר כמו גם, מסיבות נוספות ניתן להעביר את התביעה לבית המפשט ולהציג את חוות הדעת הרפואית והתפקודית מטעם המבוטח. לאחר העברת התביעה נגד החברה לבתי המשפט גם כאשר המבטחת תציג חוות דעת רפואית ותפקודית מטעמה, בית המשפט עשוי לייחס משקל רב לחוות הדעת מטעמו של המבוטח.
לעיתים על מנת להגיע להכרעה בית המשפט אף ימנה מומחה רפואי מטעמו על מנת שיספק חוות דעת מכרעת לגבי השאלות שבמחלוקת. במידה וחברת הביטוח לא תגיש חוות דעת רפואית ותפקודית מכיוון שהדחייה על ידה נעשתה ללא בסיס רפואי מוצדק עולים הסיכויים שעמדת התובע תתקבל על ידי בית המשפט.
יכולת לעבוד בעיסוק סביר אחר
סוגיה מרכזית העומדת בדיוני תביעות אובדן כושר מקצועי נוגעת לתנאי המצוי בפוליסות רבות בהם מצוין כי על מנת להיות זכאי לתגמולים אובדן הכושר צריך לכלול אובדן יכולות לעבוד בכל עיסוק סביר אחר. מדובר בפוליסות סטנדרטיות בהם לא הותנה אובדן הכושר בתפקיד או במקצוע המוגדר ואז החברה דוחה את התביעה בטענה שהמבוטח עדיין יכול לעבוד והוא אינו זכאי לתמלוגים.
חשוב לדעת כי חברות הביטוח פעמים רבות מנסות לחמוק מחובתן על ידי שליחת המבוטח לעבוד בעבודות אחרות למרות שאלו חסרי זיקה למבוטח ואינן הולמות את הכשרתו ותפקידו הקודם. בית המפשט במקרים אלו יבחן את האופי של "העיסוקים הסבירים האחרים" אשר חברת הביטוח מתייחסת אליהם בטענותיה.
מחלוקת לגבי האותיות הקטנות בפוליסה
מלבד מחלוקות בנוגע לעיסוק סביר, בעת הגשת תביעות אובדן כושר מקצועי ישנן מחלוקות נוספות בין מבוטחים לחברות הביטוח עולות סביב האותיות הקטנות בפוליסה. במקרים רבים ישנם תנאים ספציפיים בפוליסה שהחברה מציינת כקיומו של אירוע שהוחרג בפוליסה ולכן אין זכאות לפיצוי. הדבר עולה גם סביב תקופת האכשרה שהחברה ציינה כמו גם, סביב טענות לאי יידוע של החברה לגבי המצב הרפואי כנדרש בעת ההצטרפות לפוליסה.
אובדן כושר מקצועי בתאונות עבודה
בנושא של אובדן כושר עבודה יש ייחודיות כאשר הדבר אירע במסגרת תאונת עבודה. לאחר תאונת עבודה למבוטח יש זכאות לקבל דמי פגיעה במשך 90 יום במידה והעובד אינו יכול לשוב לעבודה. לאחר מיצוי דמי הפגיעה ניתן להגיש תביעות אובדן כושר מקצועי לביטוח לאומי על מנת לקבל גמלת נכות חלקית או מלאה.
בכל הנוגע לקבלת כפל פיצוי חשוב להבחין בין תביעות אובדן כושר מקצועי מחברת הפנסיה בה הדבר תלוי בתקנון הקרן לבין פוליסת ביטוח פרטי בה הדבר תלוי בתנאי הפוליסה ובהוראות חוק חוזה ביטוח. במרבית המקרים לא ניתן לקבל כפל פיצוי מחברת הפנסיה וביטוח לאומי אך כן ניתן לקבל פיצויים מחברת הביטוח גם אם מקבלים פיצוי מביטוח לאומי.
אובדן כושר עבודה לאחר תאונת דרכים
מי שנפגע בתאונת דרכים זכאי לקבל פיצויים מחברת הביטוח שהנפיקה את פוליסת החובה בהתאם לחוק הפיצויים. כאשר התאונה מוגדרת גם כתאונות עבודה מכיוון שהעובד היה בנסיעת עבדה או בדרך לעבודה, ניתן לתבוע מביטוח לאומי גם על אובדן כושר עבודה אך לא יהיה כפל פיצוי ויתבצע קיזוז בעת קביעת הפיצויים בבית המשפט.
גם כאן לרוב ניתן להגיש תביעות אובדן כושר עבודה מקצועי מחברות הביטוח ולא יתבצע קיזוז מול חברת הביטוח של הרכב וביטוח לאומי.
במסגרת התביעה לפיצוי מחברת ביטוח החובה של הרכב ניתן לדרוש פיצויים בגין הפסדי השתכרות הן לעבר והן לעתיד עקב אובדן כושר חלקי או מלא. לאחר תאונת דרכים ישנם מצבים בהם ניתן לתבוע את ביטוח לאומי לשם קבלת קצבת נפגעי תאונות עבור קצבה העומדת על 75% משכרו של העובד בטרם הפגיעה.
התיישנות תביעות אובדן כושר עבודה מקצועי
תביעות אובדן כושר עבודה מקצועי מחברות הביטוח מהוות מה שמוגדר כתביעות עם עילה מתחדשת. בהתאם לחוק חוזה ביטוח תקופת ההתיישנות על פוליסות אלו עומדת על 3 שנים. מכיוון שמדובר בעילה מתחדשת בכל שלב ניתן לתבוע עבור 3 השנים האחרונות. חשוב לדעת כי מרוץ ההתיישנות בתביעות אובדן כושר עבודה אינו נעצר עם הגשת התביעה לחברת הביטוח אלא רק עם העברת התביעה לבית המשפט.
סיכום תביעות אובדן כושר עבודה מקצועי
לסיכום, במאמר זה עסקנו בנושא של תביעות אובדן כושר עבודה מקצועי בהרחבה. כפי שציינו ישנן פוליסות המתייחסות לאובדן כושר לעבוד בכל עיסוק וישנן פוליסות המוגדרות כלפי מקצוע או תחום מסוים. במידה וחוויתם אובדן כושר מקצועי חשוב לקבל ליווי משפטי מקצועי ומנוסה על מנת למקסם את הפיצויים שתקבלו מכלל הגופים הרלוונטיים לרבות ביטוח לאומי, קרן הפנסיה וחברות הביטוח.
