אובדן כושר עבודה מה חשוב לבדוק

פוליסת אובדן כושר עבודה מכסה מצב של פגיעה חלקית או מלאה, זמנית או צמיתה המונעת את המשך העבודה ולפיכך גורעת מיכולת הפרנסה של המבוטח. מה חשוב לדעת על הפוליסה על מנת למקסם את הפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה? הנה כל מה שחשוב לדעת ולבדוק:

מהו אובדן כושר עבודה?

למרות שהחוק נותן מענה לתרחישי מחלה או פציעה המונעים את המשך העבודה, כמו ימי מחלה מהמעסיק וקבלת דמי פגיעה מהביטוח הלאומי, מדובר במענה קצר טווח שלא יספיק למי שפגיעתו ממושכת.

אובדן כושר עבודה מהווה למעשה נסיבה רפואית מתמשכת, המונעת את האפשרות לעבוד באופן מלא או חלקי. על מנת לשרוד את התקופה ולהימנע מפגיעה כלכלית חמורה, ניתן יהיה לממש את הפוליסה בעלת השם המקביל מחברת הביטוח הפרטית או דרך קרן הפנסיה.

הגורם שקובע את אובדן הכושר

ברור לכל כי לו לעובד שנפצע, חלה או עבר תאונת עבודה הייתה שליטה מלאה על הגדרת מצבו, כל אדם שסובל משפעת קלה יכול היה להכריז על עצמו כמי שאיבד את כושר עבודתו. על מנת להסדיר את הנושא נקבע מעין מנגנון הקובע מי איבד את כושר עבודתו, באיזה שיעור (באחוזים) ולאיזו תקופה בדיוק.

בפועל ישנם שני גורמים הקובעים לעניין זה: הראשון הוא המוסד לביטוח הלאומי, שמעניק דרגת אי כושר לנפגעי עבודה שתבעו נכות מעבודה ונמצאו זכאים לאחוזי נכות מסוימים. הגורם השני הוא חברת הביטוח שדרכה קיימת לעובד פוליסת אובדן כושר עבודה, שתחליט האם המבוטח עונה על הקריטריונים שהעמידה מלכתחילה.

כמובן שככל גורם מפצה, גם לחברות הביטוח באשר הן יש אינטרס לצמצם את מתן הפיצויים במקרים של אובדן כושר עבודה ולכן הן מערימות קשיים ואתגרים בדרך לקבלת התגמול, דבר שמצריך מספר נקודות לבדיקה מקדימה ותכנון מושכל של הליך התביעה. נוסיף גם שמומלץ לנהל תביעות לאובדן כושר עבודה מול עורך דין מנוסה ביותר המתמחה בנזקי גוף.

אובדן כושר עבודה: מה חשוב לבדוק לפני שתובעים?

ראשית, עליכם לדעת שכשכירים וכעצמאיים אתם מחויבים להפריש משכרכם החודשי לקרן פנסיה. בכל אחת מקרנות הפנסיה כיום (בדגש על קרנות פנסיה חדשות, שנפתחו לאחר שנת 2008) ישנו רכיב ביטוחי של אובדן כושר עבודה, או בשמו הנפוץ – פנסיית נכות. משמע שאתם מכוסים בהכרח במקרה של כושר עבודה.

אלא שפוליסות אלו הן אליה וקוץ בה, שכן דבר לא ניתן חינם לעובד הפשוט ועליו להתעמק היטב בנתוני הפוליסה, בתנאיה וגם בהיקף השכר שמכוחו צפוי העובד לקבל פיצויים בפועל. בפסקאות הבאות נפרט במדויק כיצד תעקבו אחר הנתונים ואיך פועלים בהתאם.

חריגים לפוליסת אובדן כושר עבודה

לכל פוליסת ביטוח באשר היא קיימים חריגים, כלומר מצבים שבהתקיימותם מונעים את האפשרות לממש את הפוליסה ולקבל ממנה את התגמול המתאים. חריגים אלו בפוליסות אובדן הכושר מתבססות לא פעם על קבלת החלטות אישית שגויה של העובד, כמו למשל שתיה ונהיגה שכתוצאה מהן עבר העובד תאונת דרכים קשה. החריגים לרוב מפרטים גם לגבי נסיבות רפואיות מסוימות שבמידה והן קיימות, לא תתאפשר קבלת התביעה.

תקופת אכשרה ותקופת המתנה

תקופת אכשרה היא פרק הזמן מיום יצירת הביטוח ועד לפרק הזמן שבו הביטוח "נכנס לתוקף". במילים אחרות – יצרתם פוליסת אובדן כושר עבודה עם תקופת אכשרה של שנה, אבל חודשיים מיום החיתום נפגעתם בתאונת עבודה? הפוליסה לא תפצה אתכם.

על פי רוב, פוליסות פרטיות שמחייבות בחיתום רפואי לא כוללות תקופת אכשרה, אך בפוליסות המשלימות כמו אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה, קיימת תקופת אכשרה של כמה שנים (4-5) על מחלות קיימות לעובד.

תקופת המתנה היא פרק הזמן מאישור התביעה ועד קבלת הפיצוי הראשון ממנה. לרוב תקופה זו עומדת על 3 חודשים, כאשר פוליסות חדשות יותר מציעות שתי הקלות ייחודיות:

• אובדן כושר עבודה לעובד שהיה מבוטח שנה ומעלה, בעקבות צורך בהשתלה או תרומת איברים, יקבל קיצור של תקופת ההמתנה שלו ליומיים בלבד, בתנאי ואובדן הכושר שלו היה בן 14 ימים לפחות.
• עובד שאושפז במשך 14 ימים לפחות, יקבל קיצור של תקופת ההמתנה ל-8 ימים.

גובה הפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה

להבדיל מפוליסות ביטוח אחרות (כמו ביטוח חיים למשל), הנוקבות בסכום הפיצוי בעת קבלת התביעה, פיצויים במקרה של אובדן כושר עבודה אינם נוקבים בסכום אלא בהיקף השכר המבוטח.

הפיצויים בפוליסה זו ניתנים עד 75% משכרו החודשי הממוצע של התובע ב-12 החודשים שקדמו לאירוע הביטוח. פוליסות אלו הן מסוג שיפוי, שמטרתן היא להשיב מבוטחים למצבם הכלכלי הקודם ומבלי ליצור מצב של קבלת כספים משני מקורות נוספים – כלומר שלא יחול מצב שבו אדם קיבל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, אך ממשיך לעבוד בעבודתו בהיקף של 100% ולקבל ממנה שכר מלא.

הדבר החשוב ביותר הוא לדאוג לעדכון השכר המופיע בפוליסה, על מנת שיבוטח על 75% מהיקף השכר הנוכחי ולא על היקף השכר הנמוך יותר שהרוויח העובד בעבר, כשיצר קופת פנסיה. ויחד עם זאת, חשוב לזכור שהיקף התגמולים הניתן מהפוליסה ומהביטוח הלאומי על אובדן כושר עבודה הוא עד 75% מכלל הפוליסות הקיימות.

אובדן כושר עבודה – מה חשוב לבדוק בהגדרת המבוטח

זהו החלק הקריטי ביותר בתהליך הבדיקה מול הפוליסה טרם התביעה, שכן הוא יכריע בשאלת קבלת או דחיית התביעה, לגבי היקף הפיצויים ושלל דקויות קטנות ומהותיות בקבלת הזכויות. עקרונית, לפוליסות אובדן הכושר יש שתי אפשרויות מרכזיות:

אובדן כושר עבודה רגיל (צווארון כחול) – המבוטח נחשב למי שאיבד את כושר עבודתו אם איבד את יכולת עבודתו לעסוק במקצוע ובעיסוק שהצהיר עליהם, באופן זמני או קבוע, בשיעור של 75% לפחות ואינו מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר שתואם את ניסיונו, כישוריו והשכלתו.

אובדן כושר עבודה מקצועי (צווארון לבן) – המבוטח נחשב למי שאיבד את כושר עבודתו אם איבד את יכולתו לעסוק במקצוע ובעיסוק שהצהיר עליהם, באופן זמני או קבוע, בשיעור של 75% לפחות ואינו מסוגל לעסוק באותו תחום.

ההבדל המהותי טמון כמובן ביכולת של המבוטח לעסוק בעבודה אחרת: האם נהג הסעות שסובל מליקוי שמיעה וכעת איננו מסוגל לנהיגה מקצועית יכול לעבוד בעבודה משרדית למשל? כמובן. אבל אם ברשותו פוליסת אובדן כושר רגילה – הרי שהוא יכול לעבוד בעבודה שונה ולכן הביטוח ידחה את תביעתו. אך אם ברשותו פוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי – הרי שהוא איננו מסוגל להמשיך לעבוד כנהג ולכן יפוצה בכל מקרה.

ההגדרה השנייה, הרחבה (וגם המאפשרת) יותר, היא זו שמגדילה את סיכויי המבוטח לקבל פיצוי ולכן פוליסה שכזו נחשבת לטובה יותר.

אובדן כושר עבודה חלקי לעומת מלא

אובדן כושר עבודה שגורע מההכנסות בשיעור של 25%-74% נחשב לאובדן כושר חלקי. דהיינו מצב המאפשר עבודה בהיקף שעתי נמוך יותר, או בעבודה מתונה יותר. במקרה כזה, חברת הביטוח תשלם עבור החלק היחסי, שהייתה משלמת עבור אובדן כושר עבודה מלא שבו הגריעה מההכנסה מעבודה היא בשיעור של 75% לפחות.

חשוב לבדוק ולהתייעץ גם משפטית

למרות שהצגנו כאן את עיקרי הדברים שחשוב לבדוק לעניין אובדן כושר עבודה, הנסיבות משתנות ממקרה למקרה, כמו גם הפוליסות ומדיניות חברות הביטוח המבטחות. לפיכך חשוב להתייעץ עם עורך דין מתאים לפני הליך התביעה, לבדוק כיצד לפעול מול חברת הביטוח ולתכנן את קבלת הפיצויים באופן מושכל, על מנת למזער את הסיכויים לדחיית התביעה או קבלת פיצוי שאינו מספק.