החל משנת 2008 ישנה חובת הפרשת פנסיה לכל עובד שכיר או עצמאי בישראל. מטרתו של חוק זה הוא להגן על המעמד העובד בתקופה של הפרישה לגמלאות. נוסף לסעיפי ההפרשה לגמלאות, הפנסיה כוללת גם סעיפים של הפרשה למקרה של אובדן כושר עבודה, זמני או קבוע. הפרשה זו אמורה להעניק לעובד קצבה חודשית במצב בו יוגדר כמי שאינו יכול לבצע את עבודתו ולהשתכר בכבוד. מה חשוב לדעת כשבוחרים קרן פנסיה? כיצד נקבעים אחוזי אובדן כושר העבודה? ומהו הסעיף שיכול לגרום לכם לא לקבל את הכסף מקרן הפנסיה.
מהו אובדן כושר עבודה ומי צריך לדאוג מכך?
לפני שצוללים לתוך תביעות אובדן כושר העבודה, מהי קרן הפנסיה ואיך היא קשורה לקצבאות הללו. חשוב תחילה להבין מהו בכלל אובדן כושר העבודה.
אובדן כושר עבודה הינו מצב בו אדם עובד, שאינו בגיל פרישה מאבד את היכולת להתפרנס, באין אם מדובר ל אובדן מלא או חלקי. אובדן כושר העבודה יכול להתרחש בשל מחלה או תאונה אשר יגרמו לשינוי במצב הרפואי והבריאותי של העובד וימנעו ממנו לבצע את עבודתו. את המחלות והתאונות ניתן לחלק לשתי קטגוריות: קשורות לעבודה וכאלו שאינן קשורות.
תאונת עבודה
תאונות עבודה כוללות בתוכן כל תאונה שהתרחשה במסגרת העבודה או בדרך לעבודה. בין אם מדובר על תאונת דרכים בדרך לעבודה או פציעה שהתרחשה בשל ביצוע העבודה.
באותה קטגוריה גם נמצאות מחלות המוגדרות כמחלות מקצוע. זהו מקבץ מחלות אשר הוכרו על ידי ביטוח לאומי ככאלו שיכלו להתרחש בשל חשיפה לחומרים או ביצוע של עבודה מסוימת.
מחלות ותאונות שאינן קשורות לעבודה
קטגוריה זו כוללת כל מחלה שאינה קשורה למקום העבודה וכל תאונה שהתרחשה שלא בדרך לעבודה או במהלך שעות העבודה. לדוגמה נפילה בבית או תאונת דרכים בסופ"ש.
בכל מקרה, בהקשר של אובדן כושר עבודה, אין משמעות לסיבה לפגיעה אלא לתוצאה. שהיא פגיעה ביכולת של העובד לבצע את העבודה שאליה הוא הוכשר או כל עבודה אחרת המתאימה לכישורים שלו.
ביטוח אובדן כושר עבודה ומה הקשר לקרן הפנסיה?
מאז 2008, כל עובד וכל מעסיק מחויבים בהפרשה חודשית לקרן הפנסיה. קרן הפנסיה מתחלקת לכמה סעיפים שהמוכר ביותר הינו קצבת הפרישה שאותה מקבלים לאחר היציאה לפנסיה. אחד הסעיפים הנוספים שאליהם מופרש כסף הינו ביטוח לאובדן כושר עבודה. האחוז של החלק הזה מהפנסיה תלוי בפוליסה הספציפית שחתמתם מול קרן הפנסיה. אך כל קרן פנסיה חייבת להכיל בתוכה סעיף זה.
חשוב לשים לב, מי שמבוטח בביטוח מנהלים אינו חייב להפריש לביטוח אובדן כושר עבודה ואילו מי שמפריש לקרן הפנסיה מחויב בכך. בנוסף, מבחינת החלוקה הפנימית בתוך כספי הקרן, ההחלטה נתונה להסכמים מול חברת הביטוח ולהחלטת המבוטח בלבד, למעסיק אסור להתערב בנושא זה.
לפני שמתחילים – תקראו את האותיות הקטנות
בכל הנוגע לביטוחים (בכל תחום בחיים) חשוב מאוד להכיר את האותיות הקטנות והסעיפים השונים בפוליסה בעת החתימה ולא לגלות אותם ביום בו תגישו את התביעה לכספי הפיצוי שלכם. גם במקרה של תביעת אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה חשוב להכיר את האותיות הקטנות בפוליסה.
הסעיפים השונים שחשוב להכיר כוללים בתוכם:
- אחוז תשלום מרבי.
- קיזוזים אל מול קצבאות נוספות
- הגדרת אובדן כושר העבודה
פוליסת כל עבודה לעומת פוליסה עיסוקית
הסעיף שהכי חשוב שתכירו בפוליסת אובדן כושר העבודה הינו ההגדרה של אובדן כושר העבודה. הפוליסות הבסיסיות כוללות סעיף המגדיר אובדן כושר עבודה בתור מצב בו העובד אינו יכול לבצע את עבודתו או כל עבודה אחרת המתאימה לכישוריו או השכלתו. זהו סעיף מעט אפור שמאפשר לחברת הביטוח להימנע מתשלום הקצבה באמירה שיש עבודות שהעמית יכול לבצע.
לעומת זאת, ישנו סעיף של פוליסה עיסוקית, אשר מגדיר את העבודה בהתאם למקצוע ולתפקיד הספציפי של העובד. פוליסה זו היא מעט יותר יקרה אך לעיתים יכולה להשתלם מאוד.
מי זכאי לדמי אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה?
הזכאות לדמי אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה ניתנת למי שיכולת העבודה שלו נפגעה בלפחות 25%. המשמעות היא שהוא יכול לבצע רק 75% מהעבודה או ממשך זמן העבודה. בנוסף, ניתן לתבוע את קרן הפנסיה רק לאחר תקופה של 90 יום (רצופים) בהם העובד היה מושבת או עבד חלקית.
תהליך תביעת אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה
את התביעה לאובדן כושר העבודה יש להגיש באמצעות הטפסים הרלוונטיים של קרן הפנסיה ובהתאם לתקנות ולדרישות של כל חברה וחברה. עם הטפסים נדרש להגיש את האישורים הרפואיים הרלוונטים, למשל סיכומי אשפוז, אישורי ימי מחלה, התייעצויות עם מומחים וכל מסמך רלוונטי נוסף המצהיר על הבעיה ועל ההשלכות שלה על יכולת העבודה שלכם.
לאחר הגשת המסמכים תדרשו להתייצב בפני וועדה רפואית של קרן הפנסיה אשר תבדוק את המקרה שלכם ותקבע את אחוזי האובדן כושר העובדה שלכם. לכל קרן פנסיה ובהתאם לתקנון ולתנאי הפוליסה יש פרמטרים שונים המגדירים את אחוזי אובדן כושר העבודה. כמו כן, הוועדה מגדירה האם מדובר על אובדן כושר עבודה זמני (למשל במקרה של שבר ביד) או מלא (לדוגמה במקרה של קטיעת גפה).
במידה והחלטת הוועדה הרפואית אינה תואמת את המצופה, ניתן בדרך כלל לערער על ההחלטה ולקבל וועדה רפואית נוספת. חשוב מאוד להגיע לוועדה מוכנים ועם כלל המסמכים והמידע הדרוש וזאת כדי לאפשר להעניק לוועדה את כל המידע שדרוש לה בכדי להעניק לכם את אחוזי אובדן כושר העבודה שמגיעים לכם.
לאחר החלטת הוועדה, יחושב אחוז הקצבה המגיעה לכם ותתחילו לקבל את הקצבה החודשית.
גובה הקצבה – תלוי באחוזי אובדן כושר העבודה
גובה הקצבה משתנה לפי מספר פרמטרים: גובה השכר שלכם, הגדרות הפוליסה וגובה אחוזי אובדן כושר העבודה שנקבע לכם.
- גובה השכר המחויב לפנסיה שהרווחתם בשלושה חודשים או בשנה שקדמה לאירוע שגרם לפגיעה שלכם.
- הגדרות הפוליסה כיום במרבית הפוליסות מוגדר כי האחוז המרבי של הקצבה לא יעבור את ה-75% מגובה השכר. המטרה של סעיף זה הינה למנוע מאנשים להישען על קצבה זו, לוותר על העבודה ולרמות את חברות הפנסיה. עם זאת, ישנן פוליסות בהן האחוז מחושב בהתאם לפרמטרים נוספים כמו גיל הפרישה.
- אחוזי אובדן כושר העבודה אשר הוגדרו על ידי הוועדה. במקרים בהם ישנו אובדן כושר עבודה חלקי, 75% מגובה השכר יוכפל בגובה אובדן כושר העבודה שהוגדר וזהו יהיה סכום הקצבה שתקבלו.
מה קורה אם מדובר על מחלה קיימת?
מרבית פוליסות הביטוח בוחרות שלא לבטח מקרים של מחלות קיימות וזאת בשל העובדה שמדובר על סיכון גובר של חברת הביטוח או קרן הפנסיה להידרש לתשלום העתידי. לצורך כך קיימים שאלונים רפואיים שכל עמית מחויב לענות עליהם בטרם חתימה על פוליסת הביטוח או על קרן הפנסיה.
במקרים בהם ישנה מחלה קיימת, חשוב מאוד ליידע על כך את קרן הפנסיה ולבדוק האם היא מכסה גם מחלות קיימות. בדרך כלל העלויות יהיו מעט יקרות יותר בשל הסיכון. חשוב לזכור, אי מסירה של מידע יכול למנוע מכם את קבלת הקצבה גם אם הפגיעה לא נעשתה בשל המחלה הקיימת אלא ממשהו חדש ומדובר על עבירה של הונאת ביטוח.
כדי שבמידת הצורך תוכלו לתבוע את קרן הפנסיה ולקבל את המגיע לכם חשוב לקרוא את האותיות הקטנות ולמלא את כל הנתונים באופן מדויק.
