תביעות אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח

Share on facebook
Facebook
Share on google
Google+
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn

לא אחת כאשר אדם סובל ממחלה אם בעיה רפואיות, או תאונה שקרתה, והוא מוצא את עצמו מתקשה לעבוד, הוא מחליט לעשות את הצעד הקשה, והוא להפעיל את הביטוחים שאותם שילם שנים רבות. דווקא אז מגיעה חברת הביטוח ובמקום לעמוד לצידו מתחילה להערים קשיים ולטעון כל מיני תירוצים, הכל כדי לא לשלם למבוטח את הכספים שמגיעים לו.

לא אחת חברות הביטוח בתביעות של אובדן כושר עבודה, אשר אוהבות לשלם למבוטח פיצוי כספי לזמן קצר, צריכות לשלם למבוטח פיצוי כספי לשנים רבות או לטווח ארוך ואז מגיעים כל מיני תירוצים. ואז מגיעות השאלות של מבוטחים: מה אני צריך לדעת אם חברת הביטוח לא רוצה לשלם לי כסף ואת תגמולי הביטוח שמגיעים לי? או — מה אעשה אם חברת הביטוח לא משלמת את הפיצויים/פיצוי שמגיע לי?
ננסה לענות על השאלות הרבות ולראות איך אפשר להתנהל מול חברת הביטוח.

דבר ראשון- לבדוק את פוליסות הביטוח בהם הנכם מבוטחים

מה נרשם בהצעה לביטוח

חברת הביטוח אוהבת לבדוק את מה שנקרא טופס ההצעה לביטוח. היא תקרא את הטופס עליו חתמתם מיד עם הצטרפותם לביטוח, תחפש מידע שגוי עליו הצהרתם או כל מיני דברים ששכחתם לרשום כאשר הצטרפתם לביטוח. למשל, באחד התיקים בהם טיפל המשרד חברת הביטוח לא רצתה לשלם למבוטח/לפצות את המבוטח בגלל שטענה כי שכח לספר לחברת הביטוח כי באחד הימים לפני שחתם על הביטוח סבל מכאבי הגב. חברת הביטוח טענה שאם הייתה יודעת על המקרה, הייתה בוחרת שלא לבטח.
נכון שהטענה של חברת הביטוח הייתה מופרכת, אבל בזכות הטענה הזאת חברת הביטוח עיכבה את המבוטח שנים רבות עד אשר שילמה את הכסף.
אם אותו מבוטח היה בודק את הטופס עליו חתם מראש, הוא היה יכול לדעת איך להתנהל מול חברת הביטוח והיה מקצר את ההנהלות של חברת הביטוח.
לא אחת אנו מציעים למבוטחים רבים בהם חברת הביטוח לא מעוניינת לפצות אותם על אובדן כושר לבדוק על מה חתמו.
אם תדעו על מה חתמתם תוכלו להתווכח אם חברת הביטוח מראש וליצור מצב בו הנכם מקצרים את הזמן בו חברת הביטוח תשלם לכם את אשר מגיע לכם.
תביעות אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח

ללא קשר להצהרת הבריאות או לטופס ההצעה עליו חתמתם, עליכם לבדוק איזה סוג ביטוח לאובדן כושר, חברת הביטוח מכרה לכם

במילים אחרות האם פוליסת הביטוח בה הנכם מבוטחים הינה פוליסת ביטוח שנקראת “פוליסת עיסוק סביר אחר” או לפעמים חברת הביטוח עשויה לבטח אתכם בפוליסת אובדן כושר “עיסוקית”, פוליסה שהמשמעות שלה שאם אתם את היכולת לעבוד במקצוע בו הנכם מבוטחים חברת הביטוח תצטרך לפצות אתכם. בפוליסה כזאת הסיכוי שחברת הביטוח תשלם לכם הוא גבוהה יותר. ההגדרה של עיסוק סביר אחר הינה הגדרה רחבה מאוד, ולא אחת בשל העובדה כי הגדרה כוללנית גם אם חברת הביטוח בחרה לדחות את התביעה, תוכלו להיאבק בה ולגרום לחברת הביטוח לשלם לכם. למשל, היה לקוח שהיה לו עסק בו פיקח על 50 עובדים, עבד בעבודה פיזית במקביל לניהול של העובדים. כתוצאה מתאונת עבודה הלקוח איבד את כושר העבודה שלו, והפגיעה הייתה פגיעה כל כך קשה שהקשתה עליו לתפקד ולפקח על עובדים, ולבטח לנהל את העסק.
חברת הביטוח אישרה לו בהתחלה את התביעה, הסכימה לשלם לו את הכסף, אולם לאחר מספר שנים חברת הביטוח התחילה לחרוק בתשלומים, עד אשר עצרה ללקוח את התשלום, ודחתה לו את התביעה לאובדן כושר העבודה.
חברת הביטוח שלחה את הלקוח לבדיקה אצל רופא תעסוקתי שאמר הלקוח יכול לעבוד בכל עבודה, תוך כדי כך שחברת הביטוח המציאה ללקוח כל מיני עבודות בהם הוא יכול לעבוד.
התוצאה הייתה קשה, חברת הביטוח הפסיקה ללקוח את התשלומים לאובדן כושר עבודה.
הלקוח לא ויתר לחברת הביטוח, והתוצאה הייתה שבגלל העובדה שהגדרה של עיסוק סביר אחר היא כל כך רחבה, כל כך כוללנית לחברת הביטוח לא נותרה ברירה אלא להגיע עם הלקוח להסדר ולשלם לו את הפיצוי שמגיע לו.

לא אחת חברת הביטוח אוהבת לשלם לחוקרים

נתקלתי רבות בתופעה בה חברת הביטוח שולחת חוקרים לבדוק את הלקוחות. תופעה קשה מאוד, מצד אחד, שכתוצאה מהתופעה חברת הביטוח תמיד תוכל לטעון יש לי ממצאים בחקירה בה בדקתי את המבוטח. אולם מציאות לחוד וטענות לחוד. לא אחת מתברר כי החקירות של חברת הביטוח לא רלוונטיות ואין בבדיקה שנערכה בחברת הביטוח שום ממצא שיכול להראות שהלקוח לא כשיר לעבודה ,ושום ממצא שיכול לשלול את הפיצוי לאובדן כושר עבודה.

לא אחת חברת הביטוח שלא רוצה לשלם למבוטח תביעת אובדן כושר עבודה מוצאת את עצמה במציאות קשה לאחר שביטוח לאומי מסכים לשלם למבוטח תביעות של נכות כללית או נכות עבודה.
זכור לי מקרה שללקוח אושרה נכות עבודה בשיעור של 83% עם פגיעות קשות ברגליים, בידיים, בגב, אולם חברת הביטוח בחרה לטעון שלא צריך לשלם למבוטח את הכספים כי הוא כשיר לעבוד. לבסוף חברת הביטוח נאלצה לשלם את התביעה לאובדן כושר עבודה ולא נותרה שום ברירה.
לכן, לא אחת ישנה משמעות לעובדה שתביעות נכות כללית או נכות מעבודה עם שיעורי נכות גבוהים מאושרת לעניין אי כושר.
לא אחת שיעור של נכות כללית עשוי לגרום לכך שחברת הביטוח תשלם למבוטח את התביעה של אובדן כושר עבודה כמו גם נכות מעבודה בשיעור גבוה.
השופט קבע נחרצות שאם ביטוח לאומי בתביעת נכות מעבודה קבע אי כושר גבוה, הפעיל את תקנה 15 לא ברורה לו הטענה של חברת הביטוח שלא לשלם למבוטח את התביעה לאובדן כושר ושלא לפצות את המבוטח על התביעה שלו. התוצאה הייתה שלחברת הביטוח לא נותרה ברירה אלא לשלם.

ככה עובדת ההתנהלות עם חברת הביטוח

מצד אחד, חברת הביטוח נראית לרובינו גוף גדול, כזה שקשה לנצח, ומהצד השני אותם לקוחות שמתעקשים עם חברת ויודעים איך לתפוס את חברת הביטוח, יצליחו להוציא כספים שמגיעים להם או זכויות שמגיעות להם.
לסיכום, גם אם חברת הביטוח לא שילמה לכם תביעת אובדן כושר עבודה, אין זה אומר סוף פסוק, אפשר להלחם מול חברת הביטוח ולהביא לחברת הביטוח תוצאות.

גם עשוי לעניין אותך

תביעת נכות מעבודה – איך מתחילים?

תביעת נכות מעבודה – איך מתחילים?

ראשית, מהי תאונת עבודה? ארוע שארע לאדם במהלך עבודתו, עקב עבודתו וכן בנסיעה אל העבודה או בדרך חזרה ממנה יוכר כתאונת עבודה. כמו כן ניתן לתבוע תביעת נכות מעבודה גם

עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

יש לך שאלה? משרדינו ישמח להזמין אתכם לפגישת ייעוץ

התקשרו עכשיו