ביטוח לאומי הוא הגוף שאמון על מערכת הקצבאות שמלוות את האדם מהלידה ועד לקבר. כמדינת רווחה מפותחת, הביטוח הלאומי מספק הגנה לכאלה שהחיים לא האירו להם פנים כמו גם, למי שעבר תאונה או מחלה, בין אם בהקשר של עבודה ובין אם בהקשרים אחרים. מרבית הקצבאות והמענקים ניתנים לאחר החלטתה של ועדה רפואית ראשונה ועליה ניתן להגיש מכתב ערעור לביטוח לאומי בהמשך.
מי יכול לערער בפני וועדת הערר
כל מי שחש עצמו נפגע מהחלטת וועדה ראשונית של ביטוח לאומי בענף נכות כללית או נכות מעבודה, יכול לשלוח מכתב ערעור לביטוח לאומי על מנת שהתביעה תעלה בפני וועדת עררים. וועדה זו כוללת שלושה אנשי מקצוע מהתחום הרלוונטי בו עוסקת התביעה והוועדה למעשה משמשת כערכאה גבוהה יותר מעל הוועדה הראשונה לשם בחינה נוספת של הסוגיה.
נימוק הטענות במסגרת מכתב ערעור לביטוח לאומי
את הערר יש להגיש בכתב באמצעות מכתב ערעור לביטוח לאומי בתוספת נימוקים המסבירים במה שגתה הוועדה הראשונה. חשוב לדעת כי ועדת הערר יכולה לדון גם בנושאים אשר לא הועלו בערר ובמקרים מסוימים אף יש סיכון כי ועדת הערר תבחר להוריד את אחוזי הנכות שכבר נקבעו בוועדה הראשונה. הדיון בוועדת הערר כולל סקירה של הפרוטוקול מהדיון הראשון והטענות המועלות בכתב הערר ובפני חברי הוועדה צריכות להתכתב עם הדבר.
ערר על אחוזי נכות או על אי כושר
במרבית המקרים, מכתב ערעור לביטוח לאומי נוגע לאחד משני סוגים, ערר על אחוז הנכות הרפואי או ערר על דרגת אי הכושר. כאשר מדובר על ערר לגבי אחוז הנכות הרפואי, מי שרשאי להגיש סוג ערר זה הם תובעים שנקבעו להם פחות משמונים אחוז של נכות רפואית. הסוג השני של העררים המוגשים נוגע לדרגת אי הכושר וסוג זה יכולים להגיש תובעים שנקבע להם דרגת אי כושר הנמוכה מ-74% או שלגביהם נקבע כי לא איבדו מעל 50% מכושר השתכרותם.
מכתב ערעור לביטוח לאומי הכולל את הנימוקים יש להגיש בתוך 60 יום מיום קבלת החלטתה של הוועדה הראשונה. מלבד ערעור על אחוז הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר, ניתן אף לערר על מועד תחילת הזכאות, כפי שהדבר נקבע בהחלטתה של הוועדה הראשונה. מומלץ מאוד שלא להגיש מכתב ערעור לביטוח לאומי טרם קבלת ייעוץ משפטי של עורך דין המומחה לתחום.
ערעור על ידי ביטוח לאומי
את הערר יכולים להגיש, הן התובע והן המוסד לביטוח הלאומי. ביטוח לאומי נוטה להגיש עררים במקרים שבהם לדעת רופא של ביטוח לאומי, ההחלטה אשר התקבלה על ידי הוועדה הרפואית אינה תקינה מבחינת הוראות החוק והנהלים. לדוגמא, ביטוח לאומי מערער במקרים בהם הוועדה הראשונה קבעה לתובע דרגת נכות לא בהתאם לסעיפים המתאימים ברשימת המבחנים.
רבים סבורים כי מכתב ערעור לביטוח לאומי מבקש להעלות אחוזי נכות ודרגת אי כושר ואילו ערר שהביטוח לאומי מגיש בהכרח מבקש להרע את קביעות הוועדה הראשונה. בפועל לא תמיד כך פני הדברים ופעמים רבות הערר שמוגש על ידי ביטוח לאומי מוגש על מנת להיטיב עם התובע.
בתביעות בענף נכות מעבודה, הביטוח הלאומי עשוי להגיש ערר במקרים בהם רופא המוסד סבור כי הוועדה הראשונה התייחסה לליקויים רפואיים של התובע למרות שאלו אינם קשורים לתאונת העבודה שבמרכזה של התביעה שנדונה.
הדיון בפני ועדת הערר
לאחר קליטת מכתב ערעור לביטוח לאומי הוועדה הרפואית לעררים תכונס לצורך הדיון בין 60 ועד-90 ימים ממועד הגשת הערר המנומק. התובע נדרש להשתתף בדיון והוא יכול להיות מלווה על ידי עורך דין מטעמו. מכיוון שהוועדות לעררים מתכנסות רק בסניפים מסוימים של ביטוח לאומי והתובע עשוי להיות מזומן לעיר אחרת ממקום מגוריו.
עם כניסת רופאי הוועדה והתובע, מזכיר הועדה מציג את חברי הוועדה בתוארם ובשמם. במידה וישנם מסמכים חדשים שלא הוגשו במסגרת מכתב ערעור לביטוח לאומי יש למסור אותם לוועדה ולאחר מכן התובע יציג את טענותיו. במידה ויתבקש יהיה עליו אף לעבור בדיקה רפואית על ידי מי מחברי הוועדה. כאשר לא מתבצעת בדיקה גופנית, החלטת הוועדה תסתמך על המסמכים הרפואיים שבתיק בלבד.
סמכויות החלטה ועדת הערר
הוועדה לעררים מוסמכת, הן לקבל החלטה המאשרת את אחוזי הנכות שקבעה הוועדה הראשונה והן לקבל החלטה על שינוי של האחוזים. בסמכותה להעלות את האחוזים כפי שהתובע מבקש או להקטין אותם, במידה והוועדה מוצאת כי גם אחוזי הנכות שקבעה הוועדה הינם מעבר למצבו הרפואי של התובע. הוועדה טרם שתפחית את אחוזי הנכות עשויה לאפשר לתובע למשוך את התביעה על מנת לשמר את האחוזים כפי שנקבעו בוועדה הראשונה.
ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים
לאחר הגשת מכתב ערור לביטוח לאומי ודיון של ועדת הערר בעקבות זאת הוועדה מהווה כתובת אחרונה לשינוי החלטות הנוגעות לפן הרפואי של התיק. ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה רק על היבטים משפטיים הנוגעים להחלטה שהתקבלה. גם במידה ובית הדין מוצא כי הוועדה שגתה הוא יורה לה להתכנס שוב על מנת שזו תבחן שוב את החלטתה ותתקן את הפגם המשפטי או הסמכותי שנפל בהחלטה הקודמת.
ניתן להגיש ערר לוועדת התביעות כאשר הערעור עוסק בהחלטות של פקיד התביעות בכל הנוגע לקצבאות הבאות:
- קצבת אימהות
- גמלת אזרח ותיק
- קצבת שאירים
- קצבת נכות כללית
- קצבת שירותים מיוחדים
- קצבת ילד נכה
- מענק וקצבת נכות מעבודה
- דמי פגיעה
- דמי תאונה
- תוספת תלויים בנפגעי עבודה
- קצבת אבטלה
- קצבת ילדים
- תשלומי מילואים
סיכום מכתב ערעור לביטוח לאומי
לסיכום, במאמר זה עסקנו בנושא של מכתב ערעור לביטוח לאומי לאחר קבלת החלטת הוועדה הראשונה של ביטוח לאומי. כפי שציינו, מומלץ לקבל ליווי משפטי טרם הגשת הערער על מנת למקסם את סיכויי הערר בוועדה. חשוב לקבל ליווי כבר בהכנת הערעור ולהציג את הנימוקים בפירוט ובהתאם לסעיפי הלקות הרלוונטיים, הן בכתב והן בעל פה במהלך הדיון.
שאלות ותשובות
האם יש צורך בעורך דין לשם ניסוח מכתב ערעור לביטוח לאומי?
אין הכרח להגיש את המכתב באמצעות עורך דין מייצג אך הדבר מומלץ לשם ניסוח ערר מנומק באופן שישפר את סיכויי הערעור. משרד עורכי דין פייפר כהן הינו מנוסה ומכיר את ספר הליקויים וינסח עוברכם את הערר תוך התמודדות עם פרוטוקול הוועדה הקודמת וציון הסעיפים השונים שבהם טעתה הוועדה הראשונה.
מתי מגישים ערר לוועדה ומתי מערערים לבית הדין האזורי לעבודה?
תובעים שאינם שבעי רצון מהחלטת הביטוח הלאומי בנושא זכאותם לגמלה רשאים להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בתוך שנה ממועד קבלת ההחלטה עליה מערערים. במקרים של ערעור על החלטה של ועדה רפואית, יש להגיש קודם ערר לוועדת העררים ורק לאחר מכן לערער לבית הדין לעבודה ובהיבטים משפטיים בלבד.
מה המשמעות של דרג ראשון ושני בכל הנוגע לנושא של מכתב ערעור לביטוח לאומי?
בקשות לקביעת אחוזי נכות מביטוח לאומי מוגשות בדרך כלל בשני דרגים, דרג ראשון ודרג שני. בדרג ראשון, הכוונה לתביעה ראשונה בנושא מסוים ובדרג שני, ערעור בפני ועדת עררים על ההחלטה שהתקבלה בדרג הראשון. הדרג השני הינו דרג גבוה יותר מהדרג הקודם כשמעליו רק סמכותו של בית הדין האזורי לעבודה.
באילו נושאים עוסק מכתב ערעור לביטוח לאומי?
לתובעים ישנה הזכות להגשת ערעור על החלטת ועדה רפואית לגבי דרגת הנכות, בין אם מדובר בנכות כללית או בנכות מעבודה. את הערעור לרוב מגישים תובעים הסבורים כי נקבעה להם דרגת נכות נמוכה מהנדרש. ניתן להגיש ערעור גם בנוגע לתאריך תחילת הנכות אותו קבעה הוועדה הראשונה, כמו גם על משך תקופת הנכות במידה וזו זמנית ולא קבועה.
