תביעת נכות כללית ניתן להגיש הן בשל מום או לקות מלידה והן בשל נכות שנגרמה כתוצאה ממחלה או תאונה. קצבת נכות כללית ניתנת למי שעומד בקריטריונים המוגדרים בחוק כאשר עקב הנסיבות איבד את יכולתו לתפקד ולפרנס את עצמו בכוחות עצמו. במאמר זה נדון בזכאות כמו גם בנושא של דחיית תביעת נכות כללית והסיבות לכך.
למי מיועדת קצבת נכות כללית
קצבת נכות מיועדת לכל מי שאיבד את כושרו לעבוד, בין אם בפגיעה טראומטית ובין אם כתוצאה ממחלה או נכות מולדת. מטרת הקצבה היא לספק עזרה מינימלית לנכה כאשר הוא אינו יכול לעבוד ולהשתכר. בהתאם לחוק הביטוח הלאומי לקצבת נכות זכאים תושבי ישראל מגילאי 18 ועד לגיל פרישה. דחיית תביעות נכות כללית יכולה להתבסס על אי עמידה באחד או שניים משני תנאים מצטברים, גובה שיעור הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר.
סיבת דחיית תביעות נכות כללית
בהתאם לחוק ביטוח לאומי על מנת שלא לקבל דחיית תביעת נכות כללית על התובע להוכיח כי הוא סובל מנכות רפואית בשיעור משוקלל של לפחות 60% או לחילופין בשיעור של לפחות 40% נכות במידה ואחד מהליקויים הרפואיים עומד על 25% לבדו. על מנת שעקרת בית לא תקבל דחייה על המגישה להוכיח כי היא סובלת מנכות רפואית בשיעור של לפחות 50%.
קביעת הנכות הרפואית לקצבת נכות כללית
שיעור הנכות הרפואית נקבע על ידי וועדה רפואית של ביטוח לאומי. הועדה מורכבת מרופאים אשר מתמחים בתחום שממנו סובל מגיש התביעה. ניתן להגיש תביעת נכות כללית בגין כל סוג של נכות רפואית לרבות ליקויים גופניים, נפשיים, מחלה, תאונה או לקות מולדת. הוועדה בודקת תחילה את המסמכים הרפואיים שמגיש התובע ולאחר מכן הרופא מבצע בדיקה קלינית של התובע.
חישוב משוקלל של שיעור הנכות
במקרים רבים דחיית תביעות נכות כללית נעשית כאשר התובע אינו מגיע לשיעור מזכה בצירוף הליקויים השונים מהם הוא סובל. חשוב להבין את דרך החישוב של הביטוח הלאומי לגבי אחוזי הנכות. תחילה יחושב הלקות הראשית מתוך 100% ולאחר מכן הלקות הבאה מתוך 100% ממה שנותר וכך הלאה. כאשר בחישוב המשוקלל השיעור אינו מזכה התביעה תידחה.
גם לאחר שהתקבל לתובע שיעור נכות מזכה, דחיית תביעת נכות כללית יכולה להתבסס על אי עמידה בדרגת אי כושר מזכה. התובע צריך להוכיח כי בשל נכותו הרפואית הוא איבד את כושר העבודה בלמעלה מ-50%.
במקרים רבים דחית תביעת נכות כללית נעשית לא בשל אי עמידה בקריטריונים אלא בשל אי הצגה של המסמכים הרלוונטיים. הדרך להימנע מכך היא להיעזר בעורך דין מקצועי ומנוסה ולבצע עבודת הכנה מתאימה על מנת שהבקשה תוגש בהתאם לדיני ותקנות המוסד לביטוח לאומי.
גובה הקצבה ותוקפה משתנה ועשוי להשתנות בהתאם למצבו הרפואי של התובע ולמידת הימצאותו באחת מ 4 דרגות אי כושר אשר מהוות שלבי סף לקבלה של קצבה מורחבת.
מועדי התשלום וזהות המקבל
כאשר נקבעה דרגת אי כושר אשר מזכה בקצבה בהתאם לחוק, הזכאות תתל בתום 90 יום מהתאריך שבו נקבעה על ידי הוועדה דרגת אי הכושר. כאשר המבוטח מקבל דמי מחלה מהמעסיק הם מחושבים כהכנסה מעבודה ונלקחים בחשבון בעת החישוב של גובה הקצבה. הקצבה לה זכאי התובע תועבר ב-28 בחודש לחשבון הבנק שלו ובמידה ומונה לתובע אפוטרופוס היא תועבר לחשבונו של האפוטרופוס.
תיתכן זכאות רטרואקטיבית של קצבת נכות כללית הן לאחר החלטת הוועדה והן במקרה של דחיית תביעת נכות כללית ששונתה על ידי ועדת הערער עבור עד 12 חודשים ממועד הגשת התביעה. לא ניתן לקבל קצבאות לו רטרואקטיבית מעבר לשנה אחורה גם אם הנכות המזכה בקצבה החלה קודם לכן.
הגשת ערעור על החלטת הוועדה הרפואית
במקרה של דחיית תביעות נכות כללית בהתאם לחוק ניתן לערער בפני ועדת הערער ובדחייה נוספת ניתן לערער לבית הדין לעבודה בכל הנוגע להיבטים המשפטיים. ניתן לערער על החלטת הוועדה כאשר זו קבעה על פחות מ-80% נכות רפואית. את הערעור רצוי להגיש במועד שנקבע בחוק לכך שהוא 60 יום אם כי הביטוח הלאומי מטפל גם בערעורים שמוגשים גם בתוך 90 יום.
אפשר בהתאם לחוק להגיש ערר הן על החלטת הוועדה כי המבוטח לא איבד את כושר עבודתו והן כאשר הוועדה קבעה כי הכושר אבד בפחות מ-50% ולכן אינו מזכה בגמלה. ניתן לערער גם על ההחלטה כי דרגת אי הכושר נמוכה מ- 74%. במידה וועדת הערער שוקלת להפחית בדרגת אי הכושר התובע זכאי לבטל את הערר שהוא הגיש ולהותיר את דרגת אי הכושר שנקבעה קודם ע"י פקיד התביעות.
תנאים לאישור תביעת נכות כללית
על התובע להיות מעל גיל 18 וטרם לגיל הפרישה. בנוסף יש צורך שלא יהיו לו הכנסות מעבודה או הכנסתו מוגדרת כנמוכה מ-60% מזה של השכר הממוצע במשק כיום. הזכאות תלויה בכך שתקבע לתובע נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות או לחלופין בשיעור של 40% במספר ליקויים רפואיים כאשר לפחות אחד מהם בשיעור של 25%. יש צורך שדרגת אי הכושר תהיה לכל הפחות 50%.
סיכום דחיית תביעות נכות כללית
לסיכום, במאמר זה עסקנו בנושא של דחיית תביעות נכות כללית על ידי ביטוח לאומי בהרחבה. על מנת להימנע מדחיות לא מוצדקות מומלץ לקבל ליווי משפטי טרם הגשת התביעה ולצרף מראש לתביעה את כלל האישורים הרפואיים הרלוונטיים לרבות תוצאות של בדיקות רפואיות וחוות דעת של מומחים במידת הצורך. יש לצרף גם תלושי שכר אחרונים ומידע על הכנסות.
על מנת להבטיח את קבלת התביעה יש להקפיד למלא במדויק את הפרטים השונים בטופס התביעה על מנת לייעל את אופן הטיפול בתביעה ולחסוך זמן רב ובירוקרטיה מיותרת.
