המצבים של אובדן כושר עבודה מהווים נקודת מפנה בחייו של עובד, שיכולתו לכלכל את עצמו ואת בני ביתו, נפגעת בשל התדרדרות הדרגתית או פתאומית במצבו הבריאותי. במקרים כאלו, מתחדד הצורך בכיסוי ביטוחי למקרי אובדן כושר עבודה, שיספק לנפגע תמיכה כלכלית כחלופה להכנסותיו שנפגעו.
המצבים של אובדן כושר עבודה שאיש אינו רוצה להגיע אליהם
אובדן כושר עבודה, הוא בין המצבים מהם חושש כל עובד. המחשבה על אובדן יכולת ההשתכרות בשל בעיה רפואית מדירה שינה מעיניו של כל אדם בוגר אשר נדרש לקיים משק בית מתפקד בישראל. אולם למרבה הצער, אין מי שמוגן באמת מפני תאונות ומחלות. מסיבה זו בדיוק, חשוב להכיר את הכיסויים הביטוחיים למקרי אובדן כושר עבודה, הקיימים בשוק, ונועדו לספק תמיכה כספית במצבים מסוג זה.
המצבים של אובדן כושר עבודה והכיסויים הביטוחיים הרלוונטיים עבורם
כיום ישנם 3 גורמים עיקריים המספקים לציבור העובדים בישראל, כיסויים ביטוחיים למצבי אובדן כושר עבודה:
- המוסד לביטוח לאומי
- חברות הביטוח הפרטיות
- קרנות הפנסיה
אף שכל אזרח בישראל שמקפיד לשלם את דמי הביטוח הלאומי שלו בשוטף, יהיה מבוטח במוסד לביטוח לאומי למצבים של של אובדן כושר עבודה, ביטוח פרטי לאובדן כושר עבודה בחברת ביטוח אינו מצוי בידי כל עובד, בהכרח. גם הכיסוי הביטוחי המסופק במסגרת קרנות הפנסיה למצבי אובדן כושר עבודה (הידוע כביטוח נכות), איננו פשוט למימוש בכל מצב, הגם שהיקפו תלוי במסלול הביטוח שהעמית בקרן בחר.
המצבים של אובדן כושר עבודה – קבוע או זמני, מלא או חלקי
קיימים שני מצבים עיקריים של אובדן כושר עבודה, והם:
- אובדן כושר עבודה זמני – זהו מצב שבו כושר עבודתו של אדם נפגע באופן זמני מסיבות רפואיות, מה שמוביל לירידה של 25% ויותר בשיעור הכנסותיו. במצבי אי כושר עבודה זמני, העובד מנוע מלעבוד למחייתו למשך פרק זמן מסוים, אולם יוכל לעשות כן בעתיד לאחר שיחלים מפגיעתו. במרבית המקרים מדובר על פרק זמן בן 3 חודשים אשר בסופם העובד משתקם ושב לעבוד.
- אובדן כושר עבודה קבוע – זהו מצב שבו כושר עבודתו של אדם נפגע עד לגיל הפרישה מעבודה או לשארית חייו, בעקבות הידרדרות בלתי הפיכה במצבו הבריאותי. ישנן דרגות שונות של אובדן כושר עבודה קבוע, הנעות בין אובדן כושר מלא לאובדן כושר חלקי. המשותף לשני המצבים הוא שבשניהם מנוע הנפגע מלשוב ולהתפרנס בצורה סבירה ולהגיע לרמת ההכנסות דומה לזו שנהנה ממנה טרום פגיעת העבודה שלו.
אובדן כושר עבודה מלא
זהו מצב בו עובד מאבד את יכולת ההשתכרות שלו מעבודתו בצורה מוחלטת. במוסד לביטוח לאומי, מכונה מצב כזה בתור אי כושר מלא בשיעור של 100%. לעומת זאת, בחברות הביטוח וקרנות הפנסיה נחשב אי כושר מלא לצמיתות כבר מאובדן כושר עבודה בשיעור של 75% (ובחלק מן המקרים אף החל מאובדן כושר של 70%). פירוש הדבר הינו שאדם שמסוגל לעבוד בהיקף של פחות מרבע מאחוז המשרה שבו הועסק לפני פגיעת העבודה – זכאי יהיה לקבל פיצוי כספי מהמבטחת.
אובדן כושר עבודה חלקי
זהו מצב בו העובד עדיין יכול לעבוד אולם לא באותו ההיקף או אותו העיסוק שבו עבד טרום פגיעת העבודה שחווה. המוסד לביטוח לאומי מכיר בדרגות שונות של אובדן כושר עבודה – אובדן כושר עבודה בשיעור של 60%, אובדן כושר עבודה בשיעור של 65% ואובדן כושר עבודה בשיעור של 74%.
המצבים של אובדן כושר עבודה שבהם מבוטחים עלולים להיתקל בקשיים במימוש זכויותיהם
השכיח בין המצבים של אובדן כושר עבודה, אשר בו מבוטחים נוטים להיתקל בקשיים בבואם לממש את זכויותיהם הביטוחית, הוא המצב של הגשת תביעת ביטוח למבטחת פרטית. כאשר עובד מצטרף לפוליסת אובדן כושר עבודה באופן פרטי ישנה חשיבות מכרעת לסוג הכיסוי הביטוחי שהוא רוכש במסגרת הפוליסה, לתנאי הפוליסה ובכללם לחריגים הקבועים בה.
סוג הכיסוי הביטוחי, היקפו והגבלותיו הנוגעות למצבים של אובדן כושר עבודה שהוא עתיד לכסות במידה ויופעל, הם בסופו של יום, מה שיקבע אם תביעת הפיצויים של המבוטח תאושר או שתידחה בידי המבטחת. המצבים של אובדן כושר עבודה שמכוסים כחלק מסוג הכיסוי הנבחר בפוליסה, עתידים להשפיע לא רק על זכאותו של המבוטח לקבל תגמולי ביטוח לו יפגע כושר השתכרותו, אלא גם על היקף הפיצוי שחברת הביטוח תשלם לו, ועל היבטים נלווים שנוגעים ליכולתו לממש את זכויותיו הביטוחיות כראוי.
סוגי הכיסוי הביטוחי – כללי, מקצועי, עיסוקי והמצבים של אובדן כושר עבודה שהם מכסים
בביטוחי אובדן כושר עבודה, קיימים שלושה מצבי אי כושר עבודה, אשר מגדירים את זכאותו של המבוטח לפיצויים במקרה של פגיעה ביכולתו לעבוד ואת התנאים למימושה:
- מצב של אובדן כושר עבודה מוחלט או כללי: מבוטח בעל כיסוי מסוג זה יהיה זכאי לקבלת שיפוי מהפוליסה ככל שיוכח כי הוא מנוע מלעסוק בכל עבודה מכל סוג בשל מצבו הרפואי. כלומר, רק במידה והמבוטח לא יכול לעבוד בשום עבודה ב- 75% משרה לפחות, הוא יוכר כבעל אובדן כושר עבודה כללי.
- מצב של אובדן כושר עבודה מקצועי: מבוטח בעל כיסוי מסוג זה, יהיה זכאי לקבלת שיפוי מהפוליסה ככל שיוכח כי הוא מנוע מלעבוד בכל עיסוק "סביר" שתואם את השכלתו, את ההכשרה שלו ואת ניסיונו המקצועי.
- מצב של אובדן כושר עבודה עיסוקי: מבוטח בעל כיסוי מסוג זה, יהיה זכאי לקבלת שיפוי מהפוליסה ככל שיוכל כי הוא מנוע מלעבוד בעיסוק הספציפי שבו הוא עסק לפני שמצבו הבריאותי התדרדר.
המצבים של אובדן כושר עבודה שעלולים להסתתר בהחרגות לפוליסה שרכשתם
התנאים של ביטוחי אובדן כושר עבודה מחריגים במקרים רבים מצבים של אובדן כושר עבודה שנוצר בגין מצב רפואי קיים של המבוטח שהיה קיים קודם למועד ההצטרפות שלו לפוליסה. במקרים רבים, די בקיומו של ליקוי רפואי שולי לכאורה, כדי שברגע האמת, התביעה לאובדן כושר עבודה תידחה לחלוטין, גם אם נראה לכאורה שאין קשר ממשי בין מצבו הרפואי הקודם של התובע, ובין הפגיעה בכושר השתכרותו בהווה.
זוהי רק דוגמא אחת נפוצה למקרים שבהם תביעות אובדן כושר נדחות בידי חברות הביטוח בישראל, בטענה שהן "נופלות" תחת החריגים שהוגדרו בתנאי הפוליסה. אולם גם במצב כזה, יש מקום להתייעץ עם עורך דין כך שאין הכרח לקבל את הדברים כפשוטם.
חשיבות ההתייעצות עם עורך דין בכל המצבים של אובדן כושר עבודה
במקרים רבים גם עובדים ששילמו ממיטב כספם על כיסויים ביטוחיים למצב של אובדן כושר עבודה, נאלצים להתמודד עם קשיים בלתי נתפשים בבואם לממש את זכויותיהם מול חברות הביטוח, קרנות הפנסיה והמוסד לביטוח לאומי. לא זאת בלבד, אלא שבחלק לא מבוטל מן המקרים, מתברר כי מימוש הזכות לקבלת תגמולי ביטוח מגורם אחד, בא על חשבון הזכאות לקבלת מלוא הכספים מגורם אחר.
כך נותר המבוטח "קירח מכאן ומכאן" דווקא בשעה בה הוא נזקק לכל העזרה שהוא יכול לקבל. על מנת שלא להגיע למצב ביש כזה, כדאי לשקול לחיוב פנייה לעזרתו של עורך דין המתמחה במצבים של אובדן כושר עבודה, לקראת הגשתן של תביעות ביטוח כאלו ואף לפני שרוכשים כיסויים ביטוחיים למצבי אובדן כושר עבודה.
הידע העשיר והניסיון המקצועי של עו"ד תביעות ביטוח ונזיקין הוא במקרים רבים המפתח להתמודדות מוצלחת עם הקשיים שחברות ביטוח, קרנות פנסיה והביטוח הלאומי נוטים להערים על מבוטחיהן, ובעזרת הגשת ערעור ניתן גם להפוך בקלות יחסית את החלטתם על פיה.
