באוקטובר 2023 נכנסו לתוקפן 2 רפורמות משמעותיות שבאות ליד ביטוי בענף הבריאות. אלה הובלו על ידי רשות שוק ההון ומשרד האוצר. מאמר זה יעסוק במטרת הרפורמה בפוליסות הסיעוד של קופות החולים שבאה להעניק כוח מיקוח לציבור הרחב שעומד מול חברות הביטוח השונות, כדי שניתן יהיה לערוך השוואות בין המוצרים השונים טרם הרכישה. קראו את המדריך הנוכחי בעיון ותהיו בטוחים שתצאו מומחים בנושא.
מהם עיקרי הרפורמה בפוליסות הסיעוד של קופות החולים?
הרפורמה בפוליסות הסיעוד של קופות החולים קובעת שחברות הביטוח השונות יצטרכו להעביר את כל מבוטחיהם שמחזיקים בפוליסת ניתוחים לכיסוי משלים. ראוי לציין שניתן להם זמן תגובה רב, מכיוון שההעברה צריכה להתקיים בחודש יוני 2024. בנוסף לכך, המבוטחים יוכלו לרכוש הרחבות וכיסויים גם בחברת ביטוח אחרת מזו שנרכש תחילה רובד הבסיס.
אילו מצבים יזכו את המבוטח בתגמול הביטוח?
ישנם 2 מצבים שיכולים לזכות את המבוטח בקבלת גמלת הסיעוד:
המבוטח הוגדר כתשוש נפש
במצב שכזה, המבוטח הוגדר על ידי רופא מוסמך כמי שפעולתו הקוגניטיבית ירדה. כך שבעצם, ישנו ליקוי משמעותי שפוגע בזיכרון, בשיפוט ומוביל לחוסר התמצאות בזמן ובמקום. תרחיש שכזה מצריך השגחה מרבית במהלך רוב שעות היממה.
המבוטח לא יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות באופן עצמאי
מי שלקה בגופו ואינו יכול לבצע 3 פעולות יום יומיות בסיסיות מתוך 6 הפעולות שיוצגו כעת, זכאי לקבל את התגמול:
- לעבור משכיבה לקימה או ישיבה
- להתפשט ולהתלבש בכוחות עצמו
- להתרחץ לבד
- לשתות ולאכול באופן עצמאי
- לשלוט על הצרכים
- לנוע ממקום אחד לאחר ללא עזרה
3 סוגי הכיסויים
פוליסת הביטוח הסיעודי שמוצעת מצד קופות החולים כוללת 2 סוגי פיצויים שיובאו בהרחבה בהמשך. ראוי לציין בהזדמנות זו שנציג מטעם קופת החולים צריך ליידע את המבוטח לאחר בחירת הכיסוי המתאים לגבי תקופת הזכאות, מכיוון שזו נחשבת לקצרה יחסית ואינה עולה על 5 שנים.
כיסוי בסיסי
הכיסוי הביטוחי שנחשב לבסיסי מקנה למבוטח תגמול ביטוח חודשי שישולם לאורך 5 שנים. סכום התגמול הסופי נקבע בהתאם ל- 2 הקריטריונים הבאים:
- הגיל של המבוטח בעת ההצטרפות לפוליסה (הצטרפות בגיל מאוחר מפחיתה את הסכום באופן ניכר)
- המקום שבו יימצא המבוטח בעת הגשת התביעה. מי שיימצא במוסד סיעודי, יוכל לקבל תגמול גבוה ביחס למי שישהה בביתו.
כיסוי מורחב
ניתן לבצע רכישה של הכיסוי המורחב בנוסף לכיסוי הבסיסי שהוצג לעיל. במצב שכזה, המבוטח יוכל לקבל את תגמולי הביטוח למשך 10 שנים (לאחר שהסתיימו 5 השנים שניתנות כחלק מהכיסוי הבסיסי) כך שמדובר סך הכול ב- 15 שנות כיסוי. הסכום שיינתן כתגמול תלוי אך ורק במקום מוצאו של המבוטח בעת הפעלת הפוליסה. מבוטח שיימצא בביתו בתקופה זו, יוכל לקבל תגמול חודשי בסך 5,500 ₪. מי שישהה במוסד, צפוי לקבל תגמול חודשי על סך 10,000 ₪.
תוספת לסכום הביטוח
אפשר לבחור בתוספת סכום הביטוח בנוסף לכיסויים שהוצגו לעיל. אפשרות זו מעניקה תגמול של 1,000 ₪ לחודש עבור מבוטחים שישהו בביתם בעת הגשת הפוליסה. אחרים שיימצאו במוסד, יקבלו תגמול על סך 3,000 ₪.
ניתן לשמור את רצף הביטוח הסיעודי
יש הסוברים שמעבר מקופת חולים אחת לאחרת תוביל ל"איפוס" הנתונים בכל הנוגע לביטוח הסיעודי. מדובר בסברה שגויה. שכן, לקוחות קופות החולים שמבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי, יכולים לעבור מקופת חולים אחת לאחרת מבלי "לשבור" את הרצף הביטוחי. אם לא די בכך, אלה לא יצטרכו לעבור בירור רפואי בעת המעבר. האחריות להעברת הפוליסה לקופת החולים החדשה מוטל על המבוטח. שכן, זו אינה מתבצעת באופן אוטומטי. במצב שכזה, יש להציג אישור שמוכיח שהוא אכן היה מבוטח בביטוח סיעודי מטעם קופת החולים הקודמת. הליך זה חייב להתבצע תוך 180 יום מהרגע שבו קופת החולים החדשה שלחה את הדרישה לקבלת המסמך.
מתי צריך לפנות לעורך דין לדיני ביטוח?
מומלץ שלא להתמהמה בפניה לעורך דין שבקיא בדיני ביטוח סיעוד. שכן, יש לפנות לקבלת השירות טרם הגשת התביעה. מי שינסו להגיש את התביעה לבדם, עשויים להתמודד בגפם מול הודעת דחייה שתימסר מטעם חברת הביטוח. שכן, חברות הביטוח נוטות לדחות בקשות במידה וחסר בהן מידע חיוני.
תפקידיו של עורך דין לדיני ביטוח סיעודי של קופות החולים
עורך דין שעוסק בדיני ביטוח סיעודי מכיר את התחום כמו את כף ידו. הוא מבצע שורה ארוכה של פעולות חיוניות שמקלות על המבוטחים. בתור התחלה, הוא מרכז את כל המסמכים שצריך להגיש לחברת הביטוח. מדובר בהליך מורכב שמצריך לא פעם פנייה לרופאים ומוסדות רפואיים, כדי שאלה ימסרו לידיו את המסמכים הרפואיים העדכניים שנכתבו לאחרונה על המבוטח. מסמכים אלו צריכים לכלול את הפרטים הבאים:
- אבחנות
- טיפולים שבוצעו
- תרופות שניתנו
- סיכומי אשפוז ועוד
אם לא די בכך, עורך הדין גם ירכז את אישורי ההכנסות של המבוטח ובת זוגו ויכין ייפוי כוח במידה ומגיש התביעה ומי שחתום עליה הוא האפוטרופוס ולא מגיש הבקשה עצמו. ניתן לראות בשלב זה שמדובר בפעולות מורכבות שלא יכולות להתבצע באופן מושלם על ידי האדם הפשוט. לכן, ממליצים בדרך כלל לקבל סיוע מצד עורך דין המתמחה בדיני ביטוח שיעלה את הסיכויים לקבלת הזכאות.
לסיום
הרפורמה החדשה בפוליסת הסיעוד של קופות החולים מיטיבה עם המבוטחים ומאפשרת לכל אחד מהם לבחור את הכיסוי המתאים עבורו. בשלב זה אתם מכירים בכל המידע שנוגע לנושא זה, כך שנותר לכם רק לבטח את עצמכם ולהיות בטוחים שיהיה לכם גב כלכלי במידה ותהפכו לסיעודיים בעתיד.
האם מומלץ לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי מקופת החולים והן מחברת ביטוח פרטית?
לא. ראוי להימנע ממצב שכזה. יש מי שסוברים שקיומן של 2 פוליסות ביטוח סיעודי יאפשרו להם לבחור בסופו של דבר בזו שמציעה את התנאים הטובים ביותר. תרחיש שכזה עלול להוביל לדחייה מצד חברת הביטוח לאחר הגשת התביעה. שכן, זו עשויה להעביר את האחריות לקבלת הפיצויים לחברה השנייה.
למה חשוב לפנות לעורך דין לפני הגשת התביעה?
עורך דין שעוסק בדיני ביטוח סיעודי מכיר את התחום באופן מעמיק. הוא ידע לסייע לכם, המבוטחים, בהגשת המסמכים על הצד הטוב ביותר. חשוב להסתייע בשירותיו, מכיוון ששליחת מסמכים באופן חלקי או מסמכים שאינם תואמים לתביעה, עלולה להוביל לדחיית הבקשה.
קיבלתי דחייה לאחר הגשת התביעה – מה עליי לעשות?
יש לפנות בהקדם האפשרי לעורך דין שילווה את ההליך במקרים של קבלת דחייה מצד חברת הביטוח. שכן, זה יוכל לבדוק את הסיבה לדחייה ולהגיש ערעור, כדי להציג בפני חברה הביטוח את הסיבות שמראות שהמבוטח זכאי לקבלת הפיצויים.
האם יש שינוי בתנאי הפוליסה שמוצעים בין קופות החולים השונות?
לא, תנאי הפוליסה שמוצעים על ידי קופות החולים השונות זהים. התחרות היחידה שבאה לידי ביטוי בהקשר זה נוגעת לאיכות של השירות שיינתן לאחר הגשת התביעה והמחיר החודשי שהמבוטח מתבקש לשלם על הפוליסה. לכן, כדאי לערוך בירור מעמיק טרם בחירת הביטוח, כדי שתוכלו לשלם מחיר הוגן ולקבל שירות טוב.
