הגשת תביעת סיעוד כללית למוסד לביטוח לאומי, מתבצעת לטובת קבלת קצבת סיעוד. זוהי קצבה שמטרתה היא לסייע לקשישים ובני משפחתם שאחראים לטפול בהם בעקבות הקשיים שהם חווים בביצוע פעולות בסיסיות ביומיום. בסקירה הבאה נפרט על התהליך להגשת תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי על שלביו השונים ונציג את הדרישות שחיוני להכיר.
כך מתבצעת הגשת תביעת סיעוד כללית צעד אחר צעד
הגשת תביעת סיעוד כללית למוסד לביטוח לאומי מתבצעת לפי הצעדים הבאים:
שלב 1 – בדיקת עמידת המבוטח בתנאים המזכים בקצבת סיעוד
לקבלת גמלת סיעוד יש לעמוד בקריטריונים לזכאות שבהם נדון בהרחבה בהמשך.
שלב 2 – מילוי והגשת טופס תביעת הסיעוד עם המסמכים הרלוונטיים
לקבלת גמלת סיעוד יש למלא טופס תביעה ולצרף מסמכים רפואיים ותלושי שכר רלוונטיים. טופס זה זמין להורדה או מילוי מקוון באתר הביטוח הלאומי בקישור להלן או בסניפי הביטוח הלאומי, והוא מיועד כאמור עבור מבוטחים בגיל הפרישה, אשר מתגוררים בביתם, וזקוקים לעזרה מזולתם בביצוע פעולות יומיומיות.
שלב 3 – השלמת מסמכים ומעקב אחרי התקדמות הטיפול בתביעה
ניתן לעקוב אחר התקדמות התביעה והטיפול בה דרך אזור השירות האישי באתר הביטוח הלאומי.
שלב 4 – העברת התביעה על מסמכיה לבדיקת מעריך לטובת קביעת רמת התלות של המבוטח
אם יידרש מידע נוסף לצורך כך, המבוטח או איש הקשר מטעמו יקבלו שיחה מהביטוח הלאומי.
שלב 5 – קביעת דרגת זכאות של המבוטח
לאחר אישור קצבת הסיעוד למבוטח, תוקצה לו רמת זכאות (הנעה בין 1 ל-6) על פי רמת התלות שלו.
שלב 6 – בחירת סל השירותים
עובדת סוציאלית מביטוח לאומי תיצור עמכם קשר לקביעת תכנית טיפול מתאימה.
שלב 7 – קבלת מכתב זכאות ופרטי סל שירותים נבחר
ניתן לגשת למכתב הזכאות ולפרטי סל השירותים באזור השירות האישי באתר האינטרנט של ביטוח לאומי. שימו לב כי ניתן גם לשנות את סל השירותים על ידי הגשת בקשה דרך האתר.
מהם הקריטריונים שיש לעמוד בהם בהגשת תביעת סיעוד כללית?
להלן הקריטריונים שעל מבוטחים בביטוח לאומי לעמוד בהם, בהגשת תביעת סיעוד כללית, כדי שתביעתם תתקבל:
- גיל ותושבות: כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד, על המבוטח להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה. אם המבוטח הפך לתושב ישראל רק לאחר הגעתו לגיל פרישה, ייתכן שעדיין יהיה זכאי לגמלת סיעוד אם עלה על פי חוק השבות או קיבל סל קליטה מטעם משרד הקליטה.
- הכנסת המבוטח: זכאותו של המבוטח לגמלת סיעוד נקבעת על פי הכנסתו והכנסת בן / בת הזוג שלו. חשוב לציין כי ההכנסה מחושבת בהתאם ל- 3 החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה לגמלה. בהקשר זה חשוב לדעת כי כששני בני הזוג זקוקים לטיפול סיעודי, הכנסותיהם יחולק ב- 2 ויטופלו כהכנסה של יחיד לצורך בדיקת זכאותם.
הטבלה הבאה מסכמת את מדרגות הזכאות לגמלת סיעוד והיקף הגמלה המשולמת בהתאם להכנסת המבוטח היחיד או הזוג:
| מצב משפחתי | גובה ההכנסה נכון ל- 2023 | שיעור הזכאות |
| יחיד | עד 11,870 ₪ | גמלה מלאה |
| יחיד | 11,871 – 17,805 ₪ | 50% גמלה |
| יחיד | 17,806 ₪ ומעלה | אין זכאות |
| זוג | עד 17,805 ₪ | גמלה מלאה |
| זוג | 17,806 – 26,708 ₪ | 50% גמלה |
| זוג | 26,709 ₪ ומעלה | אין זכאות |
- רמת התלות של המבוטח: הזכאות לגמלת סיעוד רלוונטית למבוטח שזקוק במידה רבה לסיוע מאחרים בביצוע פעולות יומיומיות בביתו, כגון הלבשה, רחצה, אכילה, הסתובבות והתרוקנות, או זקוק להשגחה למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו. רמת התפקוד שלו תוערך כדי לקבוע את מידת התלות שלו באחרים.
- מגורי המבוטח: מבוטח שגר בביתו או בדיור מוגן יהיה זכאי לגמלת סיעוד. עם זאת, אם המבוטח מתגורר בדיור מוגן, הוא יהיה זכאי לגמלת סיעוד רק אם הוא שוהה במחלקה לעצמאים ותשושים בפיקוח וברישיון משרד הרווחה או לחילופין – אם הוא שוהה במוסד לפי הפיקוח של משרד הרווחה ומרבית הוצאות האחזקה משולמות על חשבון המבוטח. כמו כן, אם משרד ממשלתי או רשות מקומית מממנים את רוב הוצאות האחזקה של הקשיש, לא תהיה לו זכאות לקצבת הסיעוד.
- היעדר גמלאות סיעוד נוספות מגופים ממשלתיים: המבוטח אינו יכול לקבל שום גמלת סיעוד אחרת מגוף ממשלתי אם ברצונו לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי. אם הוא מקבל קצבת שירותים מיוחדים לנכים קשים, קצבת טיפול אישי או השגחה מאוצר המדינה או קצבה ממשרד הביטחון כמו הטבת עזרה מהזולת מסיבות רפואיות או הטבת ליווי – הוא יאלץ לבחור בין הקצבה המשולמת לו לבין קצבת הסיעוד.
מהם המסמכים שיש לצרף להגשת תביעת סיעוד כללית?
בעת הגשת תביעה לגמלת סיעוד יש להגיש את המסמכים הבאים:
- טופס תביעה לגמלת סיעוד – יש למלא את סעיף 9 לטופס על ידי הנהלת בית האבות או המוסד, במידה והמבוטח מתגורר מחוץ לביתו.
- מסמכים רפואיים מעודכנים – יש להגיש תדפיס הכולל את סיכום התיק הרפואי של המבוטח, אבחונים, טיפולים ותרופות שניתנו לו, או סיכום אשפוזים שהתרחשו בשלושת החודשים האחרונים.
- אישורים על הכנסות – יש לצרף אישורים על הכנסות המבוטח/ת ובן / בת זוגו משלושה מתוך ארבעת החודשים האחרונים. זאת מלבד קצבאות מביטוח לאומי, כדוגמת רנטה או קצבאות לניצולי שואה ונרדפי הנאצים.
- ייפוי כוח – במידה ומגיש התביעה הוא האפוטרופוס של המבוטח, יש לצרף גם העתק מצו האפוטרופסות.
- תעודת עיוור – אם התובע עיוור, יש לצרף לתביעה העתק של תעודת העיוור שלו.
הגשת תביעת סיעוד כללית – סיכום
הגשת תביעת סיעוד כללית עלולה להתברר כתהליך מורכב לקשישים ובני משפחותיהם. לכן במידה ויש לכם ספקות בנוגע לאופן הגשת התביעה, כדאי להסתייע בעורך דין מנוסה בהגשת תביעות סיעוד כלליות. כך תוכלו לוודא שתביעתכם תוגש כהלכה ולשפר את הסיכויים לאישורה. למידע נוסף וסיוע מקצועי בהגשת תביעת סיעוד כללית – צרו קשר כעת עם משרדנו: 077-804-4220.
ניתן להגיש את התביעה והמסמכים הנלווים באתר הביטוח הלאומי, בהגשה בסיוע טלפוני ממתנדבי שירות ייעוץ לאזרח ותיק בטלפון 9696*, בדואר רגיל, בפקס או בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי, לפי מקום מגורי המבוטח.
אם מתקיימים תנאי הזכאות הבסיסיים לגמלת סיעוד, לאחר הגשת התביעה, מעריך סיעודי מטעם ביטוח לאומי יבדוק את המסמכים הרפואיים ויתאם שיחת טלפון עם התובע להערכת רמת תפקודו. אם התובע מעוניין שהמעריך יערוך ביקור בית, עליו להביע זאת במהלך שיחת הטלפון.
ישנם מקרים בהם ניתן לקבוע זכאות אך ורק באמצעות תיעוד רפואי, וייתכן שלא תידרש הערכה של מעריך. בהקשר זה חשוב לציין גם כי אנשים בני 90 ומעלה יכולים לבחור בהערכה תפקודית שנערכת על ידי רופא מומחה לגריאטריה, במקום ההערכה סיעודית הניתנת על ידי הביטוח הלאומי.
אם אירעה החמרה במצבו הרפואי והסיעודי של המבוטח, ניתן להגיש בקשה לבדיקה חוזרת של מצבו בביטוח לאומי, בצירוף תיעוד רפואי מעודכן, על מנת שיבחנו מחדש זכאותו של המבוטח לקצבה והיקפה.
