חברות הביטוח נוטות לדחות את תביעות המצב הסיעודי במידה ולא קיבלו תמונה שלמה ומקיפה של מצבו של המבוטח או כאשר התביעה מוגשת בצורה רשלנית וחסרים בה מסמכים חשובים. משרד עורכי הדין פייפר כהן הינו בקיא בתחום חברות הביטוח, ידאג לבניית תיק רפואי מלא ומקיף, ייצג אתכם בועדות הרפואיות השוונת ויאבק עבור מיצוי זכויותיכם כחולים סיעודיים. במאמר זה נענה על השאלה האם כדאי לתבוע את חברת הביטוח לאחר דחיית פיצוי כספי עקב מצב סיעודי ומדוע חשוב כל כך להעזר בעורך דין.
מצב סיעודי זמני או לצמיתות
מצב סיעודי הינו מצב שבו אדם אינו מסוגל עוד לבצע פעולות יומיומיות שיגרתיות בכוחות עצמו. הסיבות לכך יכולות להיות מרובות, כגון מצב פיזי ירוד לאחר תאונת דרכים, מצב נפשי קשה או מצב קוגניטיבי ההולך ומתדרדר כתוצאה ממחלת האלצהיימר או הדמנציה. מצב סיעודי יכול להיות זמני, כמו למשל לאחר ניתוח מורכב הדורש התאוששות ממושכת אשר לאחריו צפוי האדם לקום שוב על רגליו, או לצמיתות כמו במצב של תרדמת ממנה האדם אינו צפוי להתעורר עוד.
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הינו ביטוח פרטי אותו רשאי כל אדם לעשות ומומלץ כי לכל אדם יהיה ביטוח מסוג זה כבר מגיל צעיר, כיוון שמצב סיעודי יכול להתרחש בכל גיל מסיבות רבות ומגוונות. החל משנת 2019 רוב חברות הביטוח כבר לא מנפיקות פוליסות ביטוח סיעודי חדשות ונותרו רק מעט חברות שעדיין עוסקות בכך. קופות החולים מספקות למבוטחיהן ביטוח סיעודי לטווח של חמש שנים, ואילו המוסד לביטוח לאומי מעניק קצבאות סיעוד לזכאים לאחר גיל פרישה.
מהו מבחן ?ADL
על מנת לקבוע כי אדם הינו במצב סיעודי, ובנוסף גם לקבוע את דרגת המצב הסיעודי, נעזרים במבחן ה – ADL – Activities Daily Living, הכוללות את הפעולות הבאות:
- ניידות
- אכילה ושתיה
- רחצה ונקיון לאחר צרכים
- התלבשות והתפשטות
- שליטה בסוגרים
- שכיבה וקימה
אי יכולת או יכולת חלקית בלבד לבצע פעולות אלו עשויות לקבוע את מצבו של האדם כסיעודי, זמני או קבוע, ומכך לגזור את זכויותיו. המוסד לביטוח לאומי קבע שש דרגות סיעוד אשר על פיהן נקבעת קצבת הסיעוד וסלי הטבות שונים. חברות הביטוח גם הן קבעו לעצמן דרגות שונות אשר על פיהן הן מעניקות את הפיצויים לפי המתואר בפוליסה שחתמתם עליהן.
דחיית תביעה לפיצויים על ידי חברות הביטוח
זה לא נעים, אבל חברות הביטוח נוטות לעיתים לדחות את בקשת התביעה לפיצויים מכל מיני סיבות וטענות. כאשר חברת הביטוח דוחה את בקשתכם לפיצויים לסיעוד יש לקרוא ולהבין את הנימוקים לדחייה. סיבות אפשריות יכולות להיות:
- מסמכים רלוונטים חסרים – כאשר מגישים תביעת סיעוד יש צורך להצטייד בכל המסמכים הנדרשים לרבות רופא גריאטרי, פסיכוגריאטרי ואורולוג מומחה לחוות דעת בנושא אי שליטה בסוגרים. ללא כל אלו, או על ידי הגשת מסמך מרופא כללי שאינה מספקת, עלולה לגרום לדחיית התביעה.
- תנאים וסייגים שעליהם אתם חתומים – ייתכן ולא שמתם לב שאתם עדיין בתקופת אכשרה, ייתכן ולא שמתם לב כי אינכם עומדים בקריטריונים וייתכן שסוג הפוליסה שלכם אינה מתאימה למקרה שלכם. חשוב לוודא את כל אלו לפני ששולחים תביעה.
- כשלון בבדיקת ADL – חברות הביטוח נוטות לשלוח את מבוטחיהן לועדות רפואיות מטעמן על מנת לבדוק את מצבו הבריאותי של המטופל. שימו לב שגם אם יש לכם כבר דרגת סיעוד מביטוח לאומי, חברת הביטוח אינה מחוייבת להתבסס על כך. במידה והמבוטח עבר בדיקת ADL הבוחנת את מידת תלותיותו באחר על מנת לבצע פעולות יומיומיות שיגרתיות, והרופא הבודק סבור כי אינו הפך סיעודי, חברת הביטוח עשויה לדחות את הבקשה שלכם.
- אי ייצוג של עורך דין – למרות הציניות שבדבר, זה לא סוד שכאשר התיק שלכם מנוהל אצל עורך דין, חברת הביטוח מתייחסת לכך אחרת מאשר אם תגישו את הבקשה בעצמכם, ואין ספק כי נוכחותו של עורך דין לצידכם אשר יגיש תיק רפואי מקיף, מקצועי וללא רבב, מעניקה משקל נוסף להתייחסות רצינית למקרה שלכם.
האם כדאי לתבוע את חברת הביטוח לאחר דחיית פיצוי כספי עקב מצב סיעודי?
ברוב המקרים התשובה היא בהחלט כן. כאשר תפנו לעורך דין הבקיא בתחום הוא יבחן את המקרה שלכם, יבדוק את תנאי הפוליסה, ישלח את המבוטח לעבור בדיקת ADL נוספת, יערער על החלטת חברת הביטוח, ייצג אתכם בוועדה הרפואית וינקוט שורת צעדים נוספים על מנת להיאבק בחברת הביטוח ולממש את זכויותיכם. אך זכרו, עורך הדין יוכל לעשות זאת רק במידה והמבוטח אכן נמצא במצב סיעודי והינכם עומדים בקריטריונים שעליהם חתמתם. במידה והוא אינו נמצא במצב זה, אך עדיין מצבו קשה והוא זקוק לעזרה רבה, ייתכן ויומלץ לכם לפנות לקבל הכרה בנכות ולהמשיך לפעול משם.
מדוע כה חשוב לפנות לעורך דין עוד בטרם תגישו תביעת פיצויים בגין סיעוד לחברות הביטוח?
על מנת שלא תגיעו כלל למצב של דחייה, חשוב לפנות לעורך דין הבקיא בתחום עוד בטרם תגישו תביעת פיצויים בגין סיעוד לחברת הביטוח. עורך הדין יבחן את פוליסת הביטוח שלכם, יבנה עבורכם תיק רפואי מקצועי ומקיף כולל חוות דעת רפואיות של רופאים בתחומים הרלוונטיים, ינסח את הבקשה בצורה בהירה ומדוייקת המתארת באופן ממצה את מצב המבוטח, ייצג את המבוטח בועדות השונות וינקוט בכל אמצעי שנמצא ברשותו על מנת להאבק על זכויותיכם. משרד עורכי הדין פייפר כהן הינו בקיא בתחום חברות הביטוח, למשרד הצלחות מרובות בתחום ונסיון רב בהגשת תביעות סיעוד וידאג לכם לבניית תיק רפואי מלא ומקיף, ייצג אתכם בועדות הרפואיות השוונת ויאבק עבור מיצוי זכויותיכם כחולים סיעודיים.
בהחלט כן. ייתכן והתביעה נדחתה בשל הגשת תביעה רשלנית ללא מסמכים רפואיים מספקים, ולכן חשוב לפנות לעורך דין על מנת לבחון את הסיבות לדחייה ולהגיש ערר, או לבקש בחינה מחודשת. עורך דין מנוסה ובקיא בתחום ייעץ וידריך אתכם, ייצג אתכם בועדות הרפואיות השונות ויאבק להכרה בזכויותיכם.
במקרה וחברת הביטוח דוחה את התביעה שלכם לפיצוי כספי עקב מצב סיעודי, מומלץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום על מנת לברר את הסיבות לדחייה. לאחר בירור מקיף הכולל את בחינת התנאים עליהם חתמתם בפוליסת הביטוח, מצבכם הבריאותי ואספקטים נוספים, ניתן להגיש את התביעה מחדש או להגיש ערר.
הסיבות יכולות להיות מגוונות ושונות, החל מכשלון במבחן תלות ADL וכלה בטענות כי לא הצהרתם הצהרת אמת בנוגע למצב בריאותכם במעמד החתימה על הפוליסה. לצורך ייצוג מול חברות הביטוח השונות והטענות שלהן להצדקת דחיית הבקשה שלכם, מומלץ כי תפנו לעורך דין הבקיא בנושא.
הסיבות יכולות להיות מגוונות ושונות, החל מכשלון במבחן תלות ADL וכלה בטענות כי לא הצהרתם הצהרת אמת בנוגע למצב בריאותכם במעמד החתימה על הפוליסה. לצורך ייצוג מול חברות הביטוח השונות והטענות שלהן להצדקת דחיית הבקשה שלכם, מומלץ כי תפנו לעורך דין הבקיא בנושא.
מבחן תלות ADL הינו מבחן אוניברסלי הבוחן את יכולתו של האדם לבצע פעולות יומיומיות שיגרתיות ללא עזרה כגון אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה ונקיון, ושליטה בסוגרים. במידה ומתברר במבחן כי האדם אינו מסוגל לעשות את הפעולות הללו באופן עצמאי ללא עזרה, או לבצעם באופן חלקי, הוא ייחשב לסיעודי.
