חברות הביטוח מתוקף היותן כאלו מעוניינות למכור לאזרחים פוליסות ביטוח מסוגים שונים. ביטוח סיעוד היא אחת מפוליסות הביטוח הנפוצות בישראל. למרות העובדה שבישראל פועל הביטוח הלאומי, רבים מאד פונים לרכוש גם ביטוח סיעודי מטעם חברת הביטוח. כיום חברות הביטוח כפופות לרגולציה נוקשה בתחום ואת הפוליסות ניתן לרכוש תחת מעטפת קופות החולים.
ביטוח סיעודי, מהו?
ביטוח סיעודי הוא מוצר סיעודי לכל דבר ועניין. ביטוח סיעוד הוא חוזה בין אדם פרטי לבין חברת הביטוח, הבא להסדיר את המצב שבו אדם משלם פרמיה קבועה מידי חודש לחברת הביטוח בתמורה לכך שכאשר הוא יהפוך לאדם הנזקק לטיפול סיעודי ומסיבות בריאותיות או נפשיות לא יהיה מסוגל לדאוג לעצמו בכוחותיו תעמיד לו חברת הביטוח את הפיצוי והגמלה הנדרשת על מנת לקיים חיים בכבוד ככל הניתן. הביטוח הסיעודי מעניק תמיכה כלכלית ואין הוא מספק שירותי סיעוד בדמות מטפלים או מלווים שיעניקו טיפול שכזה.
יש להבין כי מצב סיעודי הוא תופעה בריאותית שאין לה גיל או סימפטומים המעידים על בואה, היא יכולה לתקוף כל איש ואישה בכל רגע נתון, החל מתאונת עבודה או תאונת דרכים, דרך מחלה פתאומית התוקפת את גוף האדם, שבץ מוחי ועוד מרעין בשין, או בהגעה לגיל זקנה אז מערכות הגוף השונות קורסות לעתים. למרות הכתוב עד כה, רובם המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחשים אצל קבוצת הגיל המבוגרת, גיל הזקנה. בשל כך מומלץ לאדם עוד בצעירותו לרכוש פוליסת סיעוד אז מחירה הוא נמוך יותר עבורו.
הצורך בביטוח סיעודי יכול לתקוף אדם בשני מישורים:
- פיזי – עקב מחלה או תאונה, ניוון שרירים או זקנה.
- נפשי – עקב תשישות הנפש יכול להגיע אדם למצב שאין הוא מסוגל לבצע פעולות פשוטות.
במדינת ישראל כיום ניתן לרכוש אחד משני סוגים של ביטוח סיעודי. הראשון ביטוח סיעודי דרך הביטוח הלאומי המוענק לכלל האזרחים (מתוך הנחה שכולם משלמים לביטוח לאומי). השני במסגרת ביטוח סיעוד הניתן על ידי חברות הביטוח דרך המעטפת של קופות החולים.
סוגי הביטוחים הסיעודיים בישראל כיום
במדינת ישראל היו מקובלים סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעודי במחירים שונים ובכיסוי ביטוחי משתנה בהתאם לפוליסה, חברות וארגוני עובדים היו מעמידים לרשות החברים בארגונים תנאי פוליסה מיטביים ורבים נהנו משירותים אלו. לאור רפורמה שנערכה בנושא בשנת 2019 השתנה שוק הביטוחים הסיעודיים בישראל באופן גורף. החל משנה זאת חברות הביטוח לא מעניקות יותר פוליסות ביטוח סיעודי ולא ממשיכות את מבצעי החברות בפוליסות הללו. הן אכן מחויבות למי שמחזיק בפוליסות כאלו טרם 2019 אך הן לא מספקות פוליסות חדשות.
המצב כיום מאפשר כאמור שני מסלולי ביטוח סיעוד המוכרים ומקובלים בקרב הציבור הכללי:
- ביטוח לאומי – הביטוח הלאומי בתפקידו כזרוע הרווחה של המדינה גובה מכל אזרח באמצעות שכרו או הכנסותיו תשלום חודשי קבוע שמקנה קבלת קצבת סיעוד הניתנת למי שעומדים בתנאי הדרישה של הביטוח הלאומי. לרוב הדרישות הן ידועות וברורות, יש מי שנעזר בעורכי דין על מנת להשיג תנאים טובים יותר. הביטוח לאומי לאחר מיפוי ודירוג מצב מבקש הקצבה מעניק קצבה חודשית על סמך פרמטרים שונים, במקרים אחרים יוכל גם לספק ליווי אנושי בדמות שעות טיפול של עזרה למי שזקוק לה.
- ביטוח סיעודי של חברות הביטוח – כיום חברות הביטוח כאמור נמנעות מלספק פוליסות ביטוח סיעודי, הן פועלות במתכונת בו ישנה פוליסת ביטוח סיעודי אחידה לכלל החברות והן נגישות לאזרח דרך קופת החולים בה הוא חבר. חברות הביטוח מוגבלות ביכולת שלהן להציע הצעות אטרקטיביות והן נדרשות לתנאי פוליסה אשר מפוקחת על ידי הרגולטור. השוני בין חברות הביטוח בפוליסות הוא מינורי וברוב המקרים אף שולי.
אילו תגמולים תשלם חברת הביטוח?
כאשר יוכר מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי כחולה סיעודי חברת הביטוח תעניק לו מדי חודש פיצוי על פי הקבוע בפוליסה, כמובן שככל ששילם אדם מגיל צעיר יותר ולאורך זמן רב יותר, סכום הפיצוי יעלה. חברות הביטוח יתחילו להעביר את התשלומים הנדרשים לאדם בעקבות הפיכתו לסיעודי מיום שכך נקבע על פי חברת הביטוח, מרגע שהתקבלה ההכרה במצבו הסיעודי של אדם יועברו כספי התגמולים בתום תקופת ההמתנה המצוינת בפוליסה.
בנוסף פרק הזמן לו זכאי המבוטח להנות מהגמלה החודשית איננה ניתנת ללא הגבלה, ברוב המקרים הגמלה תינתן לתקופה של 60 חודשים (חמש שנים) אלא אם צוין אחרת בפוליסה. אפשר לציין שכדאי לדעת שיש לעיתים שינויים מפוליסה לפוליסה וישנן פוליסות המעניקות תשלומים לזמן בלתי מוגבל כל עוד המבוטח בין החיים, זאת במידה שמצבו של אדם ממשיך להיות סיעודי.
עם זאת חברות הביטוח רשאיות מעת לעת לערוך בדיקות אצל המבוטח האם מצבו עדיין מצריך את תשלום הקצבה הקבועה. כאשר אדם נזקק לתשלום הקצבה והיא אכן מועברת לו על ידי חברת הביטוח, אין הוא צריך להמשיך ולהעביר כסף לחברת הביטוח בעבור קיום הפוליסה שבעבורה הוא מקבל את התשלום.
כיצד מגישים תביעה לחברות הביטוח?
כאשר מבקש אדם להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח על מנת לקבל כספי תגמולים עקב הפיכתו לסיעודי בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי שהוא מחזיק בה, יש עליו לבצע מספר פעולות על מנת לקבל הכרה מחברת הביטוח במצבו הרפואי.
- טופס תביעה – כל תביעה מתחילה במילוי טופס תביעה אשר נמצא לרוב באתרי האינטרנט השונים של חברות הביטוח.
- מסמכים נלווים – בעת הגשת טופס התביעה יש להגיש את כלל הטפסים ומסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כולל חוות דעת, סיכומי טיפול קבלות בגין טיפולים ועוד.
- אישור קבלה – חשוב מאד לוודא שחברת הביטוח קיבלה את הטפסים שהעברתם אליה מכיוון שרק כך תחל התביעה להתדיין עד שיאשרו אותה.
מומלץ להבין מראש מהן הדרישות להגשת התביעה בטרם הגשתה, ניסוח מדויק ונכון יכול להיות שווה סכום כסף לא מבוטל, פניה לעורך דין המתמחה בתביעות מול חברת הביטוח היא פעולה מתבקשת.
דחיית הבקשה על ידי חברת הביטוח
חברות הביטוח הן עסק כלכלי שלא שש לשלם תשלומים מיותרים, לכן במקרים רבים החברות יעשו ככל יכולתן להימנע מתשלומי הפיצוי זאת על ידי שלל טענות שכדאי להכיר על מנת להימנע מהן בעת הצורך.
- התיישנות – כל פוליסה מגדירה את פרק הזמן שבו ניתן להגיש את התביעה מיום שהתגלתה המחלה, אם לא עשה זאת בתוך פרק הזמן המצוין בפוליסה, תוכל חברת הביטוח לטעון להתיישנות.
- חריגה מתנאי הביטוח – חברות הביטוח ינסו לטעון שהמבקש את הסעד בגין הביטוח הסיעודי לא עונה להגדרות הפוליסה הנדרשות לטובת קבלת התגמול. טענה זאת תוגש בחוות דעת רפואית מטעם חברת הביטוח.
- טענות בגין הסתרת מידע או אי גילוי – בעת יצירת הפוליסה מציג אדם גיליון רפואי, אם הסתיר מידע, או מסר מידע חלקי יכולה חברת הביטוח לטעון כי המבקש לא עמד בתנאי הפוליסה בשל הסתרת מידע זאת במעוד מועד ולכן הוא לא עומד בתנאי הפוליסה מקנים לו את הזכות לפיצוי. לרוב תטען חברת הביטוח שהיא הייתה מסרבת לבטח את המבקש במצב העניינים או שהייתה גובה סכום פרמיה גבוהה יותר.
- שונות – כאמור חברות הביטוח לא ששות לשלם את סכומי הפיצוי, ובביטוחי סיעוד אף ביתר שאת בשל הצורך לתשלום חודשי לאורך זמן רב, ובשל כך הן מחפשות כל סעיף אפשרי בפוליסה שבו לא עמד המבוטח.
הפתרון המתבקש לכך הוא שימוש בעורך דין המתמחה בתביעות סיעודיות מול חברות הביטוח על מנת להיות מכוסים מכל כיוון ולקבל את המגיע לכם.
במשרד עורכי הדין פייפר כהן תמיד זמינים לעזור לכם בכל מקרה הקשור לשאלות ותביעות ביטוח סיעודי.
למאמרים נוספים בנוגע לביטוחים סיעודיים ותביעות סיעוד, לחצו כאן >>>
שאלות ותשובות
מהו ביטוח סיעודי ?
ביטוח סיעודי הוא ביטוח הבא לתת מענה למי שנקלע למצב גופני שלא מאפשר לו לבצע פעולות פשוטות והוא נזקק לעזרה לאורך כל היום על מנת להתקיים.
מי מספק ביטוח כזה ?
בארץ שירותי ביטוחי סיעוד מסופקים על ידי הביטוח הלאומי מטעם חוק הביטוח הלאומי או על ידי חברות הביטוח השונות תחת המעטפה של קופות החולים השונות.
האם חייב אזרח בישראל לרכוש ביטוח סיעוד ?
לא. ביטוח סיעוד הוא מוצר ביטוח ככל מוצר אחר, למרות שמומלץ להחזיק בביטוח סיעוד, אין חובה לכך.
האם כל תביעה לחברת הביטוח מתקבלת ?
לא, חברות הביטוח הן גוף כלכלי המנסה למקסם רווחים, לכן לעיתים קרובות ינסו חברות הביטוח להתנער מאחריות בטענות שונות.
