גמלת סיעוד הינה זכות השמורה לכל אזרח מדינת ישראל אשר הגיע לגיל פרישה ומצבו הרפואי אינו מאפשר לו עוד לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות ביותר כגון אכילה, רחצה והתניידות. המוסד לביטוח לאומי מעניק קצבאות זקנה, ובנוסף גם סלי הטבות, לזכאים על פי שש דרגות סיעוד הנקבעות במהלך ועדה רפואית. במידה ואתם או יקירכם הגיע למצב סיעודי, חשוב להתייעץ תחילה עם עורך דין הבקיא בנושא על מנת לקבל הדרכה וייצוג אל מול המוסד לביטוח לאומי. משרד עורכי הדין פייפר כהן טיפל בהצלחה במאות מקרים סיעודיים, ויסייע גם לכם להגיע למיצוי זכויות. במאמר זה נענה על השאלה מהם התנאים הבסיסיים להגשת תביעה לגמלת סיעוד.
מצב סיעודי בגיל פרישה
מצב סיעודי הינו מצב שבו האדם לא יכול עוד לבצע את הפעולות הבסיסיות ביותר בחיי היומיום ובהן:
- התניידות
- רחצה וניקיון לאחר צרכים
- שליטה בסוגרים
- אכילה ושתיה
- התלבשות והתפשטות
- קימה ושכיבה
אלו הן פעולות ה- ADL – Activities of Daily Living אותן בוחנים על מנת לבחון האם האדם אכן נמצא במצב סיעודי. אי יכולת לבצע פעולות אלו או ביצוע חלקי בלבד שלהן, יכול לקבוע האם האדם סיעודי או לא.
מהו מבחן תלות ADLוכיצד הוא מתבצע?
מבחן התלות ADL נערך על ידי מעריך מקצועי, אדם אשר יש לו רקע וידע ברפואה ורשאי לבצע בדיקות הערכה, כאשר למעלה מגיל 90 זכאי המטופל להיבדק על ידי רופא גריאטרי. ניתן לבצע את הבדיקה גם בבית המטופל על מנת שלא להטריחו, וניתן גם להגיש את הבקשה לגמלת סיעוד על ידי הגשת מסמכים בלבד ללא בדיקה רפואית אשר הוכנו על ידי אדם המוסמך לכך. בנוסף לשש פעולות ה – ADL ייבחנו גם היבטים נוספים, כגון האם האדם מזהה את הקרובים לו, מבין מה נאמר לו ויש לו התמצאות במרחב, האם הוא זקוק להשגחה צמודה וקבועה לאורך כל שעות היממה, מה מצבו הבריאותי הכללי, האם הוא צריך ליטול תרופות או נעזר במכשירים רפואיים כגון משאף וכדומה.
מצב סיעודי בעיני המוסד לביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי מסווג את החולים הסיעודיים לשש רמות, זאת על פי ניקוד בסקאלה של בין 1-10, כאשר 1 הינו עצמאי לחלוטין ואילו 10 הינו תלותי לחלוטין. זוהי החלוקה לנקודות ודרגות:
| ניקוד | רמה |
| בין 2.5 ל – 3 נקודות | רמה מספר 1 |
| בין 3.5 ל- 4.5 נקודות | רמה מספר 2 |
| בין 5 ל- 6 נקודות | רמה מספר 3 |
| בין 6.5 ל- 7.5 נקודות | רמה מספר 4 |
| בין 8 ל – 9 נקודות | רמה מספר 5 |
| 9.5 נקודות ומעלה | רמה מספר 6 |
הניקוד נקבע על ידי ביצוע מבחן תלות למטופל, כאשר אופן חישוב הנקודות מתבצע בדרך הבאה:
ניקוד על סמך ביצוע
ביצוע 0 – ביצוע מלא של הפעולה
ביצוע 1/2 – ביצוע חלקי של הפעולה
ביצוע 1 – ביצוע חלקי של הפעולה
ניקוד על סמך מצב אישי
במקרים מסוימים, תישקל הוספת נקודות על סמך מצב אישי כמו לדוגמא במקרים הבאים:
- התובע מתגורר לבדו.
- התובע מתגורר עם בן משפחה הזכאי לגמלת סיעוד או קצבת שירותים מיוחדים.
- התובע מתגורר עם בן 90 ומעלה.
מהם התנאים הבסיסיים להגשת תביעה לגמלת סיעוד?
על מנת להגיש תביעה לגמלת סיעוד יש לעמוד במספר קריטריונים שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי. להלן הקריטריונים, כאשר כמובן שמומלץ להתייעץ עם עורך דין לבירורים נוספים:
- אזרחות ישראלית – על מנת להיות זכאים לגמלת סיעוד יש להיות תושבי מדינת ישראל, לשלם בקביעות את תשלומי הביטוח הלאומי ולא לצבור חוב שעלול להתקזז מן הגמלה.
- גיל פרישה – על מנת לקבל גמלת סיעוד יש להיות בגיל פרישה, כלומר, 67 לגברים ו – 62 לנשים. נשים וגברים אשר הגיעו למצב סיעודי אך צעירים מגיל פרישה, יכולים להפעיל את פוליסת הביטוח הסיעודי הפרטי שברשותם, או לעלות לועדת נכות רפואית.
- מגורים בקהילה – אדם המתגורר בביתו, בדיור מוגן או בבית אבות פרטי, או לחילופין מוסד סיעודי פרטי. מוסדות סיעוד או בתי אבות אשר ממומנים ומופעלים על ידי משרד הבריאות, עמותות שונות ( ויצ"ו לדוגמא ) או רשויות מקומיות ועיריות, מתוקצבים בהתאם ולכן אין המטופל זכאי לקבל גמלת סיעוד לתשלומים בהם.
- אינם מקבלים גמלה אחרת – מטופלים אשר מקבלים קצבת שירותים מיוחדים, נפגעי עבודה בדרגת נכות גבוהה, הטבה ממשרד הבטחון שמקבילה לגמלת סיעוד, או גמלה לטיפול אישי מאוצר המדינה לא יהיו זכאים לקבל בנוסף גם גמלת סיעוד, ואם ירצו יוכלו לבחור בינה לבין הקצבה הקיימת.
- עמידה במבחן הכנסות – המוסד לביטוח לאומי בוחן את הכנסתו של אדם על פי הסדר הבא: אדם החי בגפו, זוג, זוג עם ילדים. חשוב לציין כי הביטוח הלאומי מכיר גם בזוגות מאותו המין כזוג לכל דבר ועניין. כמו כן, גם לתקופת השנה אשר בה מוגשת התביעה יש משמעות (מאחר והגמלה מחושבת על פי חישוב שנתי).
מדוע חשוב לפנות לעורך דין לפני הגשת תביעה לגמלת סיעוד?
פנייה אל המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד ולהכרה כסיעודי הינה תהליך לא פשוט. רצוי מאד שיהיה לצידכם עורך דין מקצועי ומיומן למימוש כל זכויותיכם או זכויות יקירכם. משרד עורכי הדין פייפר כהן הינו בקיא בהגשת תביעה לגמלת סיעוד מול הביטוח הלאומי. למשרד הצלחות מרובות בתחום וניסיון רב בהכנת תביעות, בבניית תיקים רפואיים וייצוג בוועדות הרפואיות השונות, ויעזור גם לכם למצות את זכויותיכם במקרה ואתם או יקירכם הפכו סיעודיים.
התנאים הבסיסיים להגשת תביעה לגמלת סיעוד הם אזרחות ישראלית, הגעה לגיל פרישה, שהות בקהילה ולא במוסד הממומן על ידי גוף רשמי, עמידה במבחן הכנסות והעדר קצבה נוספת. אם אינכם יודעים אם אתם עומדים בקריטריונים, מומלץ להתייעץ עם עורך דין הבקיא בתחום על מנת לברר זאת.
המוסד לביטוח לאומי מדרג את החולים הסיעודיים לשש רמות סיעוד מ -1 עד 6, וזאת על פי סקאלת ניקוד מאחת עד עשר. באמצעות ועדה רפואית לסיעוד ועריכת מבחן תלות, יינתן לכם ניקוד ותיקבע לכם רמת סיעוד. מאותו הרגע ואילך רמת הסיעוד תקבע את גובה הקצבה המגיעה לכם וסלי ההטבות השונים שלהם תהיו זכאים.
לא. הועדה הרפואית לוקחת בחשבון גם פרמטרים אישיים כגון יכולת ההשתכרות שלכם, המצב המשפחתי שלכם, העובדה שאתם חיים בגפכם או עם אדם מבוגר ומוגבל נוסף, ופרטים אישיים רבים נוספים שעשויים להוסיף לכם נקודות לצורך גמלת סיעוד.
הבדיקה נערכת על ידי מעריך מוסמך, כאשר מעל גיל 90 רשאי החולה הסיעודי לערוך את הבדיקה על ידי רופא גריאטרי מוסמך לעניין. ניתן לבצע את הבדיקה בבית המטופל או להסתפק בהגשת מסמכים רפואיים בלבד במקרים מסויימים. במהלך הבדיקה ייבדקו פעולות ה- ADL ובנוסף גם התמצאות בסביבה, קשר עם הסביבה, הבנה, זיהוי קרובים וכדומה.
