הגשת תביעה בצורה מסודרת מאפשרת לקבל גמלת סיעוד. עם זאת, חשוב להכיר את תנאי הזכאות, להבין איזה מסמכים ותיעוד רפואי צריך לאסוף, ובמידת הצורך אף לפנות אל גורם מקצועי שיכול לסייע. אז איך עושים את זה ומאיפה מתחילים? הנה המדריך המלא להתנהלות בתביעות סיעוד מול המוסד לביטוח לאומי
הכל על תביעות סיעוד
בישראל מתן גמלת סיעוד היא חלק מרכזי ממערכת תמיכה חיונית לקשישים הזקוקים לסיוע בפעילותם היומיומית. קצבה זו מיועדת במיוחד למי שהגיעו לגיל פרישה, מתגוררים בבית וזקוקים לעזרה במשימות יומיומיות כגון ניידות, רחצה, הלבשה, אכילה ושליטה על צרכים. היא כוללת גם אנשים, אשר עקב מצבים רפואיים ותפקודיים, דורשים השגחה ומעקב צמוד כדי למנוע פגיעה בעצמם או באחרים.
המטרות של תביעות סיעוד
קצבת הסיעוד משמשת להקלת הסיוע הנדרש בהתאם לרמת הקושי, הנכות והתלות בזולת. היא משולמת לפי שש רמות זכאות שונות, המציעות גמישות באופן קבלתה – או כתשלום מזומן או כשירותי סיעוד.
תנאי זכאות לקבלת קצבת סיעוד מבחינת תושבות
הזכאות לקצבה זו תלויה במספר תנאים. התנאי העיקרי הוא גיל ותושבות, כאשר על המבקש להיות תושב ישראל ולהגיע לגיל פרישה. מופעלים גם שיקולים לגבי כאלה שהפכו לתושבים לאחר שהגיע לגיל פרישה, כמו עולים לפי חוק השבות או מקבלי סל קליטה.
השפעת ההכנסה על תביעת סיעוד
הכנסה היא גורם קריטי נוסף בקביעת הזכאות. גמלת הסיעוד מתייחסת להכנסה של הפונים ובן/בת הזוג. הכנסה זו מחושבת על פי ההשתכרות במהלך שלושת החודשים אשר קדמו לתביעת הגמלה. במקרים בהם שני בני הזוג זקוקים לסיעוד, הכנסתם המשולבת מחולקת לשניים לצורך מבחן ההכנסה. לדוגמה, אם לשני בני הזוג הכנסה כוללת של 18,600 ש"ח, כל אחד נבחן מול הכנסה של 9,300 ש"ח. הזכאות להטבות משתנה בהתאם למצב המשפחתי ורמת ההכנסה, עם ספים שונים ליחידים ולזוגות.
הצורך לקבל סיוע – בדיקה באמצעות תביעה
במסגרת התהליך, נבחנת מידת הצורך של הפרט לסיוע. זה כולל צורך בעזרה בפעילות היום יומית בתוך הבית או צורך בהשגחה צמודה עקב מצב רפואי המהווה סכנה מיידית. הערכה זו מתבצעת על ידי מעריך מוסמך מביטוח לאומי.
מרכיב המגורים בתביעות סיעוד
מקום המגורים גם משחק תפקיד בזכאות. נזקקים שמתגוררים בביתם או בדיור מוגן זכאים לגמלת סיעוד. עם זאת, חלים כללים שונים על המתגוררים בבית אבות, בהתאם לסוג המחלקה ומקור הוצאות האחזקה שלהם. ישנם מקרים ספציפיים שבהם אדם עשוי להיות זכאי או לא זכאי לקצבת סיעוד בהתבסס על נתונים אלה.
תביעות סיעוד במהלך אשפוז
מועמדים המאושפזים עדיין יכולים לקבל את גמלת הסיעוד, אך מתקיימים תנאים שונים לכך כגון משך האשפוז.
בחירה במקרה של גמלאות נוספות
מי שמקבל גמלת סיעוד אחרת מגופים ממשלתיים, צריך לבחור בין זו לבין גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי. בעניין זה יש חריגים מסוימים כמו תוספות לצרכים מיוחדים ממשרד הביטחון. במידה ומקבלים כמה סוגים שונים של הטבות ומתלבטים לגבי איזו מהן לנצל, אפשר לבחון לעומק את תנאי הזכאות. כמו כן, כדאי להתייעץ בנושא עם עורך דין מומחה.
הגשת מסמכים לתביעות סיעוד
במסגרת התהליך יש להגיש מספר מסמכים: תביעה לגמלת סיעוד, מסמכים רפואיים עדכניים, אישורי הכנסה, ובמידת הרלוונטיות ובהתאם לנסיבות הפרט – גם ייפוי כוח או אישור/תעודת עיוור.
מבחן להערכת יכולת תפקוד טרם הגשת תביעת סיעוד
בדיקת יכולת התפקוד היא שלב מכריע בקביעת הזכאות לגמלת סיעוד בישראל. תהליך זה כולל את הערכת יכולתו של אדם לבצע משימות יומיומיות ולהתנהל באופן עצמאי.
ההערכה יכולה להתבצע בשתי דרכים:
- בדיקת תפקוד פונקציונלי על ידי מעריך מוסמך מביטוח לאומי: הערכה זו מבוססת על תיעוד רפואי וסיעודי שמסר הפונה. חיוני לכלול בתיעוד מגוון מקיף של מסמכים, כגון סיכומים רפואיים עדכניים, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות אבחון והדמיה, פרטים על טיפולים מיוחדים וטיפולים תרופתיים. אם נדרש מידע נוסף, המעריך יכול ליצור קשר עם הפונה או בן משפחה לייעוץ טלפוני או לתאם ביקור בית. לפונים יש אפשרות לבקש הערכת בית, ורצוי שיהיה נוכח במהלך הביקור והאבחון מלווה שמכיר את מצבו של הקשיש. המועמדים יכולים גם לציין העדפה לשפת ההערכה ולמין המעריך.
- בדיקת תפקוד על ידי רופא גריאטרי עבור אנשים מעל גיל 90: לבני 90 ומעלה יש אפשרות להיבדק על ידי מומחה גריאטרי. בדיקה זו חייבת להתבצע על ידי רופא גריאטר העובד בבית חולים או במרפאה ציבורית. הרופא הגריאטר נדרש למלא טופס הערכה תפקודית ולספק סיכום רפואי עדכני, אותו יש לצרף לתביעת גמלת סיעוד. חשוב לציין שהרופא הגריאטר אינו יכול לגבות תשלום עבור בדיקה זו.
החמרה והגשת תביעת סיעוד
במקרים בהם חלה החמרה במצבו הבריאותי של אדם, ניתן לבקש בדיקה חוזרת. הדבר עשוי להביא לעלייה ברמת הזכאות, אך לא יביא להפחתה. רמת הזכאות החדשה נכנסת לתוקף מהיום השמיני לאחר הגשת הבקשה לבחינה חוזרת. ישנן מספר דרכים להגשת בקשה לבחינה חוזרת, לרבות בקשות מקוונות, הגשה ידנית לסניף המטפל או ישירות לסניף הביטוח הלאומי הקרוב. אנשים המקבלים את הקצבה הגבוהה ביותר (רמה 6) אינם יכולים להגיש בקשה לבחינה חוזרת.
תביעת סיעוד מתחת לגיל 80
לבעלי זכאות זמנית לגמלת סיעוד ניתן לבקש בדיקה חוזרת לפני תום תקופת הזכאות. התהליך משתנה מעט בהתאם לגיל הפונה. אנשים מתחת לגיל 80 יקבלו הודעה על סיום זכאותם, ועליהם לפנות לרשויות הרלוונטיות אם הם סבורים שלא חל שיפור במצבם. על בני 80 ומעלה לשלוח מסמך רפואי מפורט למחלקה הסיעודית לצורך בדיקת תפקוד ובדיקת המשך הזכאות.
שאלות ותשובות
כיצד מוערכת יכולת התפקוד של אדם לזכאות לקצבת סיעוד?
היכולת התפקודית נבדקת על ידי מעריך מוסמך מהביטוח הלאומי, או על ידי רופא גריאטר כשמדובר באנשים מעל גיל 90. ההערכה כרוכה בבדיקת תיעוד רפואי ואולי ביקור בית של מעריך. בהקשר הזה, יש לציין כי קיימות שש דרגות זכאות לגמלת סיעוד, הנקבעות לפי יכולת התפקוד. בכל רמה ניתן לשלב קצבה במזומן עם שירותי סיעוד לרבות טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ושירותי כביסה.
האם ניתן להעריך מחדש את גובה הזכאות לקצבת סיעוד?
כן, אם מצבו הבריאותי של אדם החמיר או שתקופת הזכאות הזמנית שלו עומדת להסתיים, ביכולתו להגיש בקשה להערכה מחדש. זה עשוי להוביל לעלייה ברמת הזכאות. במידה ומתלבטים לגבי הערכה מחדש מן הסוג הזה, כדאי להתייעץ עם עורך דין שמתמחה בתחום הסיעוד ומכיר את הנושא.
אילו מסמכים נדרשים לבדיקת תפקוד על ידי רופא גריאטר?
רופא גריאטר צריך למלא טופס הערכה תפקודית ולספק סיכום רפואי עדכני. בדיקה זו חייבת להיעשות ללא תשלום ובמסגרת בית חולים או מרפאה ציבורית. את המסמכים השונים אפשר להשיג ישירות באמצעות התנהלות מול המוסד לביטוח לאומי, קופת החולים או חברת הביטוח הפרטית.
אילו שירותים ניתן לשלב עם הקצבה במזומן בכל רמה של קצבת סיעוד?
המקבלים יכולים לשלב את הקצבה במזומן עם שירותי סיעוד שונים, לרבות טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה, לחצן חירום ושירותי כביסה.
