כיצד להגיש תביעה מול ביטוח לאומי – נכות כללית ואחוזי נכות

Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
עורך דין אייל פייפר

עורך דין אייל פייפר

עו”ד אייל פייפר בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין.

רוצה להתייעץ?
ליצירת קשר נא למלא פרטיך
ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

המוסד לביטוח לאומי הוא למעשה סוג של ביטוח, אמור לשלם קצבאות במקרה שבו המבוטח נתקל בבעיה רפואית שבעטיה אינו יכול לעבוד או שיכולת השתכרותו פחתה.

מתוקף היותו של המוסד לביטוח לאומי מוסד סוציאלי, נקבעו מנגנוני תשלום קצבאות גם עבור בעיות של ניידות, נכות ילדים, חופשת לידה, סיעודי וכד’.

מאחר והמוסד לביטוח לאומי עוסק בתשלום קצבאות שסכומן יורד מהתקציב משרד הרווחה שמשולם בפועל על ידי כלל המבוטחים, נקבעו מנגנוני זכאות והליכים שעל המבוטח לעמוד בהם כדי שיהיה זכאי לקצבה / תשלום.

ככל מוסד במדינה, בעת הגשת תביעה, קיימים הליכים בירוקרטיים וכללים שעליך להכיר ולבצע על מנת שתוכל לעמוד ברף הזכאות שנקבע ולהגיע לוועדות בצורה הטובה ביותר שניתן להגיע.

מדריך זה מיועד למבוטחים שמעוניינים להגיש תביעה לנכות כללית.

בעת הגשת תביעה, בוחן הביטוח הלאומי את התביעה שלך לפי “תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה” תשט”ז -1956. על אף שמן, התקנות מהוות את הבסיס הקביעתי גם עבור תביעות של נכות כללית.

בתקנות מפורטים אחוזי הנכות שתוכל לקבל על ליקויים רפואיים שמהם אתה סובל.

התקנות מהוות למעשה את ההוראות שביטוח לאומי בוחן על פיו כמה אחוזי נכות אתה יכול לקבל לפי הבעיה הרפואית שלך. כלומר, האם אתה / הבעיה שתבעת עליה עומדת במבחנים של החוק לצורך קבלת אחוזי הנכות.

בעגה המקצועית, פעמים רבות מתייחסים לתקנות הנ”ל בשם “ספר הליקויים / ספר הנכויות”.

למעשה, בעת הגשת התביעה על סמך תיעוד רפואי שאתה מגיש ועל סמך בדיקה (במידה ונערכת) בודק ביטוח לאומי לאיזה סעיף מתאים המצב שלך ולפיו נקבעים אחוזי נכות. במידה ולא קיים סעיף ברור שמתאים למצבך, יערוך הרופא התאמה ויקבע אחוזי נכות מותאמים שפירושם רופא הוועדה יחפש סעיף דומה שמתאים בתיאורו וקרוב למצבך.

נהלים וחוזרים שמוציא ביטוח לאומי מעת לעת אחראים על שינויי סכומי זכאות ורף זכאות.

מאחר והבעיות הרפואיות שלך נבדקות לפי הוראות התקנות – עליך להכיר את החקיקה שרלבנטית לבעיות שלך.

חשוב שתדע,
בעת הגשת תביעה, ביטוח לאומי לא מכיר אותך ואת ההיסטוריה הרפואית שלך. לכן, כאשר אתה מגיש תביעה ובעצם טוען שמגיעה לך קצבה, עליך להוכיח כי המצב הרפואי שלך מתאים לסעיפים הקבועים ולכן יש לתת לך אחוזי נכות.

הוכחת התביעה נעשית באמצעות תיעוד רפואי שיפורט בהמשך מדריך זה.

תביעת נכות כללית – הוראות והנחיות

לפי שאתה מגיש תביעה עליך לדעת ולבצע מספר כללים:

1. הכרת החוק/הסעיפים הרלבנטיים למקרה שלך.
2. איסוף תיעוד רפואי.
3. מילוי טפסי תביעה.
4. הגשת התביעה והמתנה לוועדות.

מה זה תביעה לנכות כללית ?

תביעת נכות כללית מיועדת עבור מבוטחים שעקב ליקוי בריאותי /מחלה אינם יכולים לעבוד או שיכולת הכנסתם החודשית פחתה ב – 50% בשלושה חודשים שקדמו להגשת התביעה – כפוף ל45% מהשכר הממוצע במשק.

מי יכול להגיש תביעה מול ביטוח לאומי?

• כל מבוטח מעל גיל 18.
• יש לו בעיות רפואיות שמגבילות את הכושר לעבוד.
• אינו עובד או שעובד ותקרת שכרו לא עולה על הסך של כ-4,259 ₪ ברוטו (למי שיקבעו לו 69% נכות רפואית) או 5,556 ₪ ברוטו (מי שיקבעו לו מעל 70% נכות רפואית ).

הסבר:
קצבת נכות כללית מיועדת עבור מבוטחים שאינם יכולים למצות את כושר עבודתם/הכנסתם עקב ליקוי בריאותי.
מאחר ומדובר על גוף סוציאלי שמעוניין לעודד מבוטחים לצאת לעבודה, נקבעו תקרות שכר שמקבל קצבת נכות יכול להרוויח ולקבל בו זמנית קצבת נכות כללית.
תקרת שכר עבודה חודשית למבוטח שיש לו 69% נכות אי כושר עומדת לסך של 4,320 ₪
תקרת שכר עבודה חודשית למבוטח שיש לו 70% נכות אי כושר עומדת לסך של 5,556 ₪
תקרות השכר מעודכנות ליום 1.1.16 מומלץ לבדוק מול ביטוח לאומי תקרות שכר עדכניות.

מה נבדק בהגשת תביעה לנכות כללית מול ביטוח לאומי?

• במעמד הוועדה הרפואית נבדקות הבעיות הרפואיות שהצהרת עליהן בתביעה.

• כל אחת מהבעיות הרפואיות שהרופא קבע שעומדת בתנאי התקנות, יקבעו אחוזי נכות רפואית.

• לצורך קבלת קצבת נכות כללית על מבוטח לעבור שני שלבים:

• שלב ראשון: מכלול הבעיות רפואיות מזכות ב-מינימום 60% נכות רפואית או 40% נכות רפואית כאשר על אחד הליקויים יקבל המבוטח 25% נכות רפואית.

• חישוב אחוזי הנכות הרפואית נעשה על דרך השקלול.

כלומר, דרך החישוב לא נעשית בצורה של חיבור כל אחוזי הנכות אלה בצורת הפחתה של אחוזים מתוך היתרה הנותרת.
דוגמה מספרית: מבוטח קיבל 15% נכות על בעיה אורתופדית, 15% נכות על בעיה נוירולוגית 10% נכות על צלקת מכוערת.
כמה אחוזי נכות רפואית יש למבוטח ?
15% נכות על בעיה אורתופדית מתוך 100 = 15% נכות – נותרנו עם 85 (85=100-15).
15% נכות על בעיה נוירולוגית מתוך היתרה 85 = 12.75% נכות בפועל על בעיה נוירולוגית – נותרנו עם 72.25 (72.25=85-12.75)
10% נכות על צלקת מתוך 72.25 = 7.2% נכות על צלקת.
חישוב אחוזי הנכות:
15+12.75+7.2 = 34.95% נכות רפואית משוקלל

• שלב שני: אם עברת את אחוזי הנכות הרפואיים המינימליים שנקבעו, תעבור לשלב השני והוא וועדת שיקום שבוחנת אחוזי “אי כושר” לאור בעיות רפואיות .

הסבר:
אם עברת את הרף של אחוזי נכות רפואית שנקבעו, תיבדק בוועדת שיקום האם הבעיות שזיכו אותך באחוזי נכות רפואית מפריעות לתפקוד וליכולת השתכרות לפחות ברמה של 50%.

מה אפשר לקבל?
בהתאם לתנאי זכאות – קצבה:
נכות זמנית;
נכות קבועה;
תוספת על אישה וילדים;

טיפים:
אם קבעו לך 60% ומעלה נכות רפואית ויש לך בעיות תפקודיות, בדוק האם יש לך אחוזי נכות מספיקים לשירותים מיוחדים;
אם קיבלת 90% נכות רפואית בדוק האם תוכל לקבל פטור ממס הכנסה;
אם קיבלת מעל 75% אי כושר תוכל לקבל הנחות בארנונה, חשמל, רופאים, נסיעות.

חשוב לדעת:
ההטבות יכולות להשתנות מעת לעת מבחינת סכום, היקף וסוג ההטבה. ניתן למצוא מידע מעודכן על מלוא ההטבות שמגיעות במסגרת נכות כללית באתר המוסד לביטוח לאומי.

השלבים השונים אותם עליך לבצע לאורך הליך התביעה:

א. רישום כל הבעיות הרפואיות מהן אתה סובל.

ב. בדיקה באתר “פיצויים” האם ניתן לקבל על כל בעיה רפואית אחוזי נכות.

ג. איסוף תיעוד רפואי – תוצאות בדיקות, צילומים, ממצאים, אבחון, תיעוד מהלך המחלה / ליקוי , דוח שימוש בתרופות, דוח טיפולים.

טיפ:
ככל שתצרף יותר תיעוד רלבנטי על הבעיה שלך, תוכל לעזור לביטוח לאומי להבין את מצבך הרפואי טוב יותר כך שיקל עליו לקבוע לך אחוזי נכות מתאימים למצבך.

ד. במקרה של פגיעה תפקודית – אישור רופא תעסוקתי / המלצה להפחתת שעות עבודה / תפקוד

ה. מילוי טפסי תביעה והגשתם.

ו. המתנה לוועדות ומהלך הוועדות.

לפני הגשת התביעה
כפי שפורט לעיל, ביטוח לאומי בוחן את המקרה שלך לפי הוראות שמצויות בספר הליקויים.
לכן, לפני שאתה מגיש תביעה עליך להכיר את הבעיות שלך וכמה אחוזי נכות אתה יכול לקבל עליהם.

כדי להיות זכאי לקצבה, עליך לעבור בשלב הראשון את מבחן אחוזי נכות רפואית (מכלול בעיות משוקלל של 60% נכות רפואית או 40 ועל אחת הליקויים תקבל 25% נכות רפואית).

בדיקת מחלות / ליקויים
בשלב זה, מומלץ לשבת ולרשום את כל הבעיות הרפואיות שיש לך, אפילו הקטנות ביותר. מומלץ לרשום גם כל בעיה שאינך מחשיב כמחלה אולם מפריעה לך. לאחר שעשית “רשימת בעיות” בדוק באתר “פיצויים” כל בעיה שרשמת – האם יכולה לזכות אותך באחוזי נכות.

חשוב לדעת:
כדי להיות זכאי לאחוזי הנכות המפורטים עליך להוכיח כי מצבך הרפואי תואם לתנאים של התקנות.

איסוף חומר רפואי – כללים

1. לאחר שסיימת לרשום את כל הבעיות מהן אתה סובל ובדקת שניתן לקבל עליהן אחוזי נכות עליך להתחיל במלאכת איסוף תיעוד חומר רפואי.

2. מאחר ואתה מעוניין לקבל אחוזי נכות שמתאימים למצבך על כל בעיה שיש לך, עליך “להוכיח” באמצעות תיעוד רפואי כי מגיע לך אחוזי נכות על כל בעיה שאתה תובע.

3. הוכחת הבעיה / ליקוי נעשית באמצעות תיעוד רפואי – תוצאות בדיקות, צילומים, ממצאים, אבחון, תיעוד מהלך המחלה / ליקוי , דוח שימוש בתרופות, דוח טיפולים.

טיפים / הנחיות:

תיעוד רפואי – קופת חולים:

ראשית, בדוק באתר קופת החולים – תיקך האישי האם ניתן להדפיס תיעוד רפואי (בדיקות, צילומים, אבחונים, ביקורים,  תרופות) וממתי.

במידה ואיך בידך מסמכים מלאים פנה לקופת החולים ובקש כי ידפיסו עבורך את הניירת המבוקשת בקשר לכל בעיה שאתה מעוניין שביטוח לאומי יבדוק ויקבע עליה אחוזי נכות.

אם קופ”ח תסרב לתת לך את התיעוד המבוקש ברר כיצד ניתן להזמין את תיקך הרפואי ששם אמורים להימצא כל המסמכים והבדיקות שבוצעו באמצעות קופ”ח.

תיעוד רפואי – פרטי:

בדיקות שנעשו באופן פרטי – פנה למכון / רופא וברר כיצד אתה יכול להשיגם.

תיעוד רפואי – בית חולים / מרפאות חוץ:

אם היית מאושפז עקב מחלה / ניתוח ואין בידך את התיעוד ברר בקופ”ח או בבית החולים כיצד אתה יכול להגיש את המידע  הרצוי.

5. לאחר שאספת את כל התיעוד הרפואי שיכול להוכיח את הבעיה ודרגת חומרתה עבור לשלב מילוי הטפסים.

מילוי טפסי תביעה – כללים:

1. למילוי טופס התביעה בצורה נכונה חשיבות גדולה שכן אי מילוי נכון עלול להוביל לעיכוב בקבלת התביעה, עיכוב בהזמנה לוועדות, אי קבלת אחוזי נכות על בעיות מסוימות ובמקרה החמור דחיית תביעה.

2. לפני שאתה ניגש למלא את טופס התביעה עבור עליו, בדוק האם הבנת את הפרטים המבוקשים ואז מלא את הטופס.

3. לנוחיותך, צורפו באתר פיצויים הסברים לכל טופס תביעה.

4. מלא את הפרטים הנדרשים בדייקנות, הקפד לרשום את כל הבעיות עליהם אתה רוצה לקבל אחוזי נכות, צרף את כל התיעוד הנדרש והקפד לחתום בכל מקום בו נדרשת חתימתך.

טיפ:
כל מחלה שלא תבעת מראש, לא תיבדק, גם אם תצהיר עליה / תיזכר בה במעמד הוועדה, ולא תקבל עליה אחוזי נכות  לכן יש חשיבות גדולה למילוי נכות של הבעיות הרפואיות.

אופן הגשת התביעה:

תביעה לביטוח לאומי ניתן להגיש באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, באמצעות דואר, פקס ומסירה בסניף.
לאחר שהתביעה תתקבל בסניף תקבל אישור כי התביעה התקבלה.
בשלב זה החומר עובר לפקיד תביעות שיבדוק לפי הצהרת המחלות שלך לאיזו רופאים לזמן אותך.
בתום ההליך תוזמן לוועדות בהם ישבו רופאים מומחים בתחומים אותם תבעת.

עורך דין לתביעות ביטוח

טיפ:
מומלץ להשאיר עותק של כל המסמכים וטופס התביעה אצלך.

הליכי הוועדות:

ועדת נכות רפואית
לאחר שהגשת את כל המסמכים הרלבנטיים לתביעתך, תקבל זימון לוועדות. בחלק מהמקרים תערך בדיקה קלינית על ידי רופא הוועדות ובחלק מהמקרים לא תיבדק – הכל בהתאם לבעיה הרפואית עליה הצהרת.

בשלב ההמתנה לוועדות מומלץ להמשיך טיפולים ובדיקות כרגיל, במידה ונשלחת לבצע כאלו. כל מסמך נוסף שקיבלת לאחר הגשת התביעה לביטוח לאומי ויכול להיות לעזר, עליך להביאו לוועדה.

במעמד הוועדה יושבים מזכיר הוועדה תפקידו לנהל את הוועדה ולערוך רישום של התנהלות הוועדה, וכן רופא בתחום הבעיה הרפואית שלך. לוועדה מותר לך להגיע עם מלווה מקצועי – עו”ד או בן משפחה, חבר שיכול לעזור לך ולתמוך בך.

במהלך הוועדה הקפד להגיש את התיעוד הרפואי החדש, ייבדקו המסמכים שעומדים בפני הרופא ותערך בדיקה קלינית, במידת הצורך.

בתום כל וועדה שתערך ייערך סיכום, תתבקש לאשרו ולחתום על פרוטוקול הוועדה.

בצאתך מהוועדה ייערך סיכום על ידי הרופא שבדק אותך וייקבעו לך אחוזי נכות בהתאם לסעיפים שהוכרו.

כך יהיה בכל וועדה אליה תוזמן, בהתאם לבעיותיך הרפואיות.

בתום מלוא הוועדות אליהן הוזמנת, ייערך סיכום של כל המלצות הרופאים ותיבדק זכאות לקצבה.

אם עמדת באחוזי נכות רפואיים מינימליים מזכים לקצבה תעבור לשלב השני – וועדת השיקום.

הערה:
לטיפים והוראות באשר לאופן התנהלות בוועדות פנה לסרטונים באתר.

ועדת שיקום

בוועדה יושב פקיד שיקום שמטרתו לבחון האם הבעיות הרפואיות שלך שהוכרו לאחוזי נכות ביחד עם הרקע הסובייקטיבי שלך מגבילים את הכושר לעבוד.

המלצת פקיד השיקום תועבר לפקיד התביעות שיחליט האם לקבל את המלצת פקיד השיקום. במידה וכן אחוזי הנכות שנקבעו על ידי פקיד השיקום יהוו את בסיס הקצבה שלך.

לפרטים נוספים בנושא הגשת תביעה היכנס לאתר ביטוח לאומי

גם עשוי לעניין אותך

רוצה להתייעץ? ליצירת קשר נא למלא פרטיך ונציג ייצור קשר עימך בהקדם!

Call Now Buttonהתקשרו עכשיו