על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994, קופת החולים מחויבת לספק למבוטחיה את כלל השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות.בנוסף, קופת החולים רשאית לספק למבוטחיה גם שירותים נוספים שאינם כלולים בסל הבריאות.
כאשר מבוטח סובל בעיה רפואית קשה המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי, והוא מבקש מקופת החולים שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, חלה חובה על הקופה לשקול את מתן השירות למבוטח ולדון בבקשתו, אך עם זאת, היא אינה חייבת לאשר אותה.
ככלל, הגוף השוקל את הבקשות לגבי מתן שירות שאינו בסל, במימון הקופה, נקרא "ועדת חריגים" חשוב לדעת כי קופות החולים רשאיות לקרוא לוועדה זו בכל שם אחר, אך לשם המאמר נקרא לוועדה זו "ועדת חריגים".
כפי שאמרנו, על וועדת החריגים חלה חובה לדון בבקשת המבוטח במקרים קשים אך, אין זה אומר שהיא חייבת להיעתר לבקשתו. לכן, כאשר מבוטח מעוניין לבקש מוועדת החריגים טיפול מסוים שאינו בסל הבריאות, אנו ממליצים לו להיעזר בשירותיו של עורך דין מומחה לענייני חוק ביטוח בריאות ממלכתי וועדות חריגים, על מנת שיוכל לייעץ לו ולהכין אותו לקראת הוועדה.
מהו תפקיד וועדת החריגים?
וועדת חריגים שייכת לקופת החולים והיא מונה מספר חברים כאשר חלקם רופאים. תפקיד וועדת החריגים הוא לדון בבקשות סיוע למבוטחי הקופה המצויים במצב רפואי המוגדר כ"מקרה קשה", והם זקוקים לטיפול רפואי שאינו כלול בסל הבריאות.
וועדת החריגים מתכנסת לעיתים קרובות על מנת שהמבוטחים לא ימתינו לתשובה זמן רב ועליה לקבל החלטות ללא כל הפליה בין המבוטחים. על מנת לעשות זאת, כל בדיקה נבדקת לעומקה לפני קבלת החלטה.
וכאמור, על הוועדה חלה החובה לבדוק כל בקשה שמוגשת אליה אך עם זאת, יש לה את הסמכות להפעיל שיקול דעת ולהכריע למי יאושר המימון לקבלת הטיפול התרופתי ולמי לא.
החלטת וועדת החריגים תהיה מנומקת, וכל מסמכיה יהיו גלויים בפני המבוטח.
מי זכאי להגיש בקשה לוועדת החריגים?
כל מבוטח שמצבו מוגדר כ"מקרה קשה", והוא זקוק לטיפול רפואי שאינו נמצא בסל הבריאות.
מהו "מקרה קשה" המאפשר לי לפנות לוועדת חריגים?
מקרה קשה הוא כל מקרה בו המבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי, על מצבו ותפקודו הרפואי, והטיפול רפואי המבוקש על ידו, אמור להשיג שיפור משמעותי למצבו.
חשוב לדעת, כי לוועדת החריגים אסור להגביל את סוגי המקרים המגיעים לדיון למקרים של טיפולים מצילי חיים או מאריכי חיים אלא, עליה לקבל גם מקרים בהם המבוטח זקוק לטיפול חיוני שמטרתו למנוע פגיעה באיכות חייו מבחינה תפקודית, כאב וסבל או למנוע פגיעה בחוש חיוני או איבר מאברי הגוף באופן שלא מסכן את חייו.
מי קובע מהו "מקרה קשה"?
השאלה האם מדובר ב"מקרה קשה" או אם לאו, נקבעת על ידי גורם שייקבע על ידי קופת החולים. אותו גרום יקבע אם מדובר במצב קשה בהתחשב בבעיה הרפואית של המבוטח ובמהות הטיפול שעליו לקבל.
מהם המקרים בהם לא יעבירו את הבקשה לוועדת החריגים?
וועדת החריגים לא תדון בבקשת מבוטח אם מדובר באחד משלושת המקרים להלן:
הראשון – וועדת החריגים רשאית שלא לקבל בקשה לטיפול אם היא דנה בעבר במקרה דומה והחליטה שלא לאשר אותו. במקרה כזה, הוועדה מוסמכת לסרב לכל אותם המקרים הדומים, להם היא סירבה בעבר, מבלי להביא כל בקשה לדיון נפרד.
עם זאת, הוועדה יכולה להסמיך גורם אשר יבחן את הבקשה בבחינה מקדמית ויחליט אופן מנומק, האם יש שונות רלוונטית בין המקרים אשר מצדיק דיון בוועדה. כלומר, במידה ומבוטח מגיש בקשה לוועדת החריגים, והוועדה דנה במקרה דומה בעבר וסירבה לו, היא רשאית לסרב גם לאותו המבוטח אלא אם כן, יש שונות רלוונטית בין המקרה הספציפי למקרי העבר אשר מצדיק דיון בעניינו.
השני – במידה ומדובר במקרה שהקופה קבעה שהוא אינו "מקרה קשה". עם זאת, הנטייה תהיה להביא את המקרה בפני הוועדה אלא אם כן נראה במובהק כי מדובר באינטרס טיפולי לא משמעותי או קל ערך.
השלישי – אם פורום של קופת החולים (ללא קשר לוועדת החריגים) דן בהכללת טכנולוגיה לשגרת פעילותה של הקופה, ללא קשר למקרה ספציפי של מבוטח, ועניינו של המבוטח לא מצביע על שוני רלוונטי אז גם בקשה זו עשויה להידחות.
כלומר, אם יש פורום של הקופה שמטרתו להכניס טכנולוגיה חדשה לטובת טיפול במבוטחים, ולפני שהכניסו את אותה הטכנולוגיה יש מבוטח שזקוק לטיפול שלה – אם אין בבקשה שלו שונות מסוימת מכלל המבוטחים האחרים
שזקוקים לאותה הטכנולוגיה, הרי שבקשתו תידחה, ולמה? כיוון הקופה גם ככה מעוניינת להכניס את אותה הטכנולוגיה בעתיד ואז הוא יוכל לקבל אותה ללא קשר לוועדת החריגים. עם זאת, לא ידחו את הבאת המקרה לדיון רק אם קיימת אפשרות עתידית לפורום כזה, מבלי שנקבע תאריך לדיון או אם ההמתנה לדיון תגרום לדחיה בלתי סבירה בהתחלת הטיפול.
מהו הליך הפניה לוועדת החריגים?
כאשר מבוטח מעוניין לפנות לוועדת החריגים, עליו לעשות זאת באמצעות הגשת טופס בקשה של הקופה, ולפרט בו את כל הנימוקים מדוע הוועדה צריכה לאשר לו טיפול שאינו כלול בשל הבריאות.
על המבוטח לצרף למכתב את כל המסמכים הרלוונטיים כגון: תיעוד רפואי עדכני של מצבו, חוות דעת רפואיות, המלצות של רופאים לטיפול ולנחיצות שלו בעבור אותו מבוטח, חוות דעת של רופאים מומחים, תיעודים רפואיים, קבלות, התכתבויות עם הקופה או גורמים אחרים של משרד הבריאות, מסמכים המעידים כי אותו טיפול אושר וניתן למבוטחים אחרים וכו'.
הדיון בוועדת החריגים:
במידה וועדת החריגים החליטה שבקשת המבוטח מתאימה לדיון, היא תזמן אותו לדיון בבקשתו בהודעה הכוללת פרטים על מועד הדיון, שעה ומיקום.
הועדה תאפשר למבוטח את הזכות להשמיע את טענותיו, בעל פה או בכתב, ותאפשר לו להביא כל חומר רלוונטי בעניינו.
חשוב לדעת כי הוועדה עשויה לקיים את הדיון בעניינו של המבוטח גם ללא נוכחותו ולאפשר לו את זכות השימוע בכתב בלבד. דיון הוועדה ללא המבוטח יהיה רק לאחר שהוועדה שקלה שאין בדיון כאמור כדי לפגוע בזכות הדיון שלו.
כאשר הוועדה מחליטה לקיים דיון ללא המבוטח עליה לבחון האם נימוקיו בכתב מספיקים לשם הדיון והאם נסיבות המקרה ברורות מספיק בכדי לקיים את הדיון בלעדיו.
בין אם הדיון התקיים עם המבוטח ובין אם לאו, שיקולי הוועדה שיפורטו בפרוטוקול, ההחלטה הסופית של הוועדה וכן מסמכי הוועדה, יהיו חשופים לעיון המבוטח.
המבוטח רשאי להשתמש בשירותיו של עורך דין העוסק בענייני וועדת חריגים של קופת החולים, בין אם הדיון מתקיים בכתב ובין אם הוא מתקיים בעל פה.
מהם השיקולים העומדים בפני וועדת החריגים?
וועדת החריגים מחויבת לקיים דיון ללא אפליה בין המבוטחים ולערוך בדיקה הוגנת ועניינית לגבי כל בקשה שהוגשה לפניה.
טרם החלטתה אם לדחות או לאשר בקשות, על הוועדה לשקול מספר שיקולים ובניהם, את השיקולים הבאים: מצבו הרפואי של המטופל, התועלת שמיוחסת לטיפול שהוא מבקש, ראיות מדעיות הקשורות לטיפול, חלופות טיפוליות שמצויות בסל הבריאות, עלות הטיפול, מידת הביסוס הרפואי שיש לטכנולוגיה המבוקשת והמשמעות הכלכלית של מתן הטיפול לכלל מבוטחים שמצויים באותו מצב רפואי של המבוטח שפנה בבקשה, אם יש כאלה.
החלטת הוועדה:
החלטת הוועדה תהיה מנומקת בכתב ותכלול תיאור תצמיתי של עובדות המקרה והתייחסות הוועדה לכל השיקולים שהיא שקלה במסגרת הדיון לגבי אותו מבוטח.
מה עושים אם וועדת החריגים דחתה את הבקשה שלי?
מבוטח שבקשתו נדחתה על ידי וועדת החריגים יכול להגיש ערעור על החלטת ועדת החריגים לבית הדין האזורי לעבודה, שהוא הגוף המוסמך לדון בכל תביעה שבין מבוטח לקופת החולים.
על מנת לעשות זאת, מומלץ להיעזר בעורך דין העוסק בענייני וועדות חריגים של קופת החולים אשר יוכל לעזור לכם וללוות אתכם בהליך. במסגרת הערעור ניתן לבקש "סעד זמני" המורה לקופת החולים לספק למבוטח טיפול מסוים באופן זמני, עד שבית הדין יקיים את הדיון בערעור ויברר האם קיימת הזכות למימון הטיפול או אם לאו.
במידה ויש למבוטח עדויות כי מבוטחים אחרים במצב דומה לשלו כן קיבלו מימון לטיפול המבוקש, המבוטח יכול לפנות גם לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, שכן בידי הנציבות כלים משפטיים לחייב את הקופה לממן את הטיפול לאותו מבוטח על סמך עיקרון השוויוניות המוטל על וועדת החריגים.
עם זאת, לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות אין את כלל הכלים המשפטיים, אותם יש לעורך דין, בכדי לחייב את הקופה לממן את הטיפול.
סיכום – איך להשיג תרופה מוועדת חריגים של קופת החולים?
וועדת החריגים הינה גוף מעין שיפוטי והיא מחויבת לפעול לפי כללי הצדק הטבעי, כלומר עליה לנהוג בתום לב, הגינות, שוויוניות, סבירות והקפדה על יחסי אמון וגילוי, כלפי מבוטחיה.
לצערנו, הרבה אנשים חולים במחלות כאלו ואחרות ומנסים את מזלם על ידי הגשת בקשה לוועדת החריגים וכידוע, וועדת החריגים לא יכולה לאשר את הבקשות של כולם.
לכן, בטרם פנייתכם לוועדת החריגים, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין העוסק בענייני וועדות חריגים ויודע מהם הכלים והפרמטרים הדרושים שיש לציין בבקשה.
כמו כן, במידה ובקשתכם נדחתה על ידי וועדת החריגים, השימוש בעורך דין מומחה יכול להועיל רבות בעת הגשת הערר לבית הדין לעבודה.
לפרטים נוספים בעניין וועדות חריגים בנושא תרופות שלא בסל הבריאות ניתן להיכנס לאתר משרד הבריאות
