אם אתם מקבלים גמלת שירותים מיוחדים, ומצבכם הרפואי החמיר, תוכלו לבקש מביטוח לאומי שיבדוק את מצבכם מחדש לצורך העלאת הגמלה. במאמר זה נדריך אתכם כיצד לתבוע החמרת מצב בביטוח לאומי ומה חשוב לדעת על הליך התביעה המלא:
הכירו את טופס בל/7850
טופס התביעה הרלוונטי למקרים של החמרת מצב הוא: בל/7850 ושמו: "בקשה לבדיקה מחדש למקבל קצבת שירותים". עליך לדעת, כי בעת הגשת בקשה לבדיקה מחדש עקב החמרה במצב רפואי, עלול המוסד לביטוח לאומי להפחית את קצבת או את אחוזי הנכות, היה ומצבך הרפואי השתפר מאז שנקבעו לך אחוזי נכות.
שים לב, גם אם מצבך הרפואי לא השתפר אלא הורע, עליך לשים לב כי התיעוד הרפואי שלך לגבי בעיות שכבר ניתנו עליהם אחוזי נכות לא מעלה שיפור אחרת, הרופאים עלולים להפחית אחוזי נכות במקום שנראה להם כי מצבך השתפר.
החמרת מצב בביטוח הלאומי: מתי תובעים?
אם נקבעה לך זכאות לשירותים מיוחדים על רקע בעיות גב, הבעיה בגב החמירה ומקשה עליך לבצע את הפעולות היום יומיות הפשוטות ואתה עומד בתנאים שיכול לקבל אחוזי נכות גבוהים יותר, עליך לדעת, כי רופאי הוועדות לא יבדקו רק את הבעיה בגב אלא עלולים לבחון את כל התיק מחדש ולבדוק האם בעיות אחרות שעליהם קיבלת אחוזי נכות נותרו באותו מצב או שמצב של חלק מהבעיות השתפר.
אם ימצא כי חלק מהבעיות השתפרו עלולים הרופאים להפחית על הבעיות האלו אחוזי נכות. בעת הגשת הבקשה עליך לוודא שיש בידך תיעוד רופאי שמוכיח: העדר שיפור של מצב קיים וגם החמרה על בעיות הוחמרו.
עליך לדעת עוד כי בתביעת שירותים מיוחדים לא נבדקים אחוזי הנכות הרפואיים שקיבלת, אלא נבדקת היכולת שלך לבצע פעולות פשוטות יום יומיות כמו ניידות בתוך הבית, הלבשה, רחצה, אכילה, ועוד פעולות משק בית שונות כמו היכולת שלך להחזיק את הבית, היכולת שלך ליטול את התרופות שניתנו לבד וללא עזרה, היכולת שלך לבצע קניות וכן היכולת לבצע סידורים כספים.
עניין נוסף שנבדק בוועדות הוא האם הנך זקוק להשגחה על מנת למנוע ממך נזק ו/או מאחרים. אם מצבך כזה, תוכל להיות זכאי לקצבת שירותים. קיימת סתירה מצד אחד אתה מדבר על בעיות שניתן להפחית עליהם אחוזי נכות מצד שני אתה אומר שלא בודקים אחוזי נכות אלא מצב תפקודי
הנחיות מדויקות למילוי טופס החמרת מצב ביטוח לאומי
עמוד 1:
סעיף 1 – פרטי המבקש:
עליך למלא את שם המשפחה, שם פרטי ומספר זהות מלא כולל ספרת ביקורת.
בשורה שלאחר מכן עליך לרשום אם אתה מתגורר כרגע במוסד או התגוררת במוסד בחצי השנה האחרונה. אם כן עליך לפרט היכן שהית.
הסבר:
המשמעות היא מי שמתגורר במוסד בו ניתנים לו שירותים במחלקה סיעודית, לא יוכל להגיש תביעה לשירותים מיוחדים.
כתובת רשומה במשרד הפנים:
(1) הנך מתבקש לרשום את כתובתך, כפי שרשומה במשרד הפנים: שם רחוב, מספר – בית, דירה, כניסה, עיר, מיקוד. לאחר מכן עליך להזין טלפון בבית ומספר טלפון נייד. אם ברצונך לקבל הודעות SMS, סמן √ או + בתיבה, אם יש לך דוא"ל באפשרותך לרשום אותו.
הסבר:
הודעות, תארכי וועדות והחלטות נשלחות על ידי ביטוח לאומי באמצעות דואר ישראל. לעיתים קיימים עיכובים בדואר ישראל כך שהמידע שמגיע עלול להגיע באיחור. על מנת להקל על המבוטחים, באפשרותך לסמן √ בהודעות SMS ולקבל מידע זמין עלך קבלת מסמכים, ותאריכי וועדות.
במידה ואתה מעוניין לקבל מידע באמצעות דוא"ל ולא להמתין לקבלת הדיוור מדואר ישראל, תוכל לרשום את הדוא"ל שלך, לסמן √ בתיבה ולקבל מידע באופן מהיר ללא המתנה.
(2) מילוי פרטי מען למכתבים : אם אתה מקבל דואר בכתובת אחרת מהכתובת הרשומה במשרד הפנים עליך לרשום את פרטי הכתובת למשלוח דואר שם רחוב, מספר בית, דירה, כניסה, עיר, מיקוד.
סעיף 2 – נימוקים לבדיקה מחדש
בפסקה זו למעשה עליך לפרט את הסיבות שבגללן אתה מבקש שביטוח לאומי יבדוק אותך מחדש. כלומר, עליך לציין כל שינוי או החמרה במצב הרפואי שלך מאז הבדיקה האחרונה שנעשתה בביטוח לאומי. שים לב, כל בעיה רפואית שאתה מציין צריכה להיות מלווה בתיעוד רפואי שמוכיח את הטענה – תוצאות בדיקות, תיעוד תלונות לרופא מטפל, צילומים, הדמיות, מסמכי אשפוז ושחרור, שינוי תרופתי, דוח טיפולים.
מומלץ בסעיף זה לפרט איך הבעיות הרפואיות עליהם הנך מבסס את תביעת החמרת מצב ולתאר איך הבעיות מקשות עליך לתפקד ולבצע את הפעולות השונות היום יומיות.
עמוד 2
סעיף 3 – הסכמה לקביעה ללא נוכחות
אם אתה מעוניין שביטוח לאומי יקבע אחוזי נכות ללא בדיקה וללא התייצבות לוועדות – רק על סמך מסמכים שאתה מגיש, עליך לחתום בסעיף זה.
אם אתה מעוניין להגיע לוועדה (לפעמים לא נדרשת בדיקה פיזית אולם אם אתה מתייצב לוועדות באפשרותך לטעון טענות) אל תחתום!.
סעיף 4 – הצהרה
בסעיף זה למעשה אתה נדרש להצהיר שכל הפרטים שנמסרו נכונים ומדויקים, כל שינוי או העלמת פרטים הוא עבירה על החוק. עליך להודיע לביטוח לאומי על כל שינוי במצבך הרפואי שיש בו כדי להשפיע על אחוזי הנכות תוך 30 יום. בנוסף אתה מצהיר שאתה יודע שניתן לקבוע בתביעתך ללא נוכחות ואף להפחית את אחוזי הנכות. ללא חתימתך על הצהרה זו לא יידון הביטוח הלאומי מחדש בתביעתך.
עמוד 3: ויתור סודיות רפואית
פסקה 1 – עליך למלא את פרטיך האישיים פעם נוספת: מספר זהות, תאריך התביעה, שם משפחה ושם פרטי ובאיזה קופת חולים אתה חבר.
סעיף 2 – עליך לחתום על הצהרה שאתה מוותר על הסודיות הרפואיות ומאפשר לביטוח לאומי לקבל את כל המידע שיידרשו.
הסבר:
על מנת לקבל תמונה מלאה ומדויקת של מצבך הבריאותי, ביטוח לאומי עשוי להזמין את התיק הרפואי שלך.
דברים שחשוב לעשות לפני הגשת התביעה:
אם אתה מעוניין לבקש הגדלת גמלה עקב מצבך הרפואי עליך לוודא שכל שינוי מאז התביעה האחרונה מגובה בתיעוד רפואי. בנוסף, עליך לוודא שכל תיעדו רפואי שיש לך מוכיח בצורה ברורה וחד משמעית שהמצב הבריאותי החמיר.
עליך לחתום:
• עמוד 2 סעיף 3 – הסכמה לבדיקה ללא נוכחות – אל תחתום אם אתה מעוניין להיבדק / להגיע לוועדה.
• עמוד 2 סעיף 3 – הצהרה
• עמוד 3 – הצהרה על ויתור סודיות רפואיות.
הנחיות סיכום:
1. במידה ואתה מגיש תביעה להחמרת מצב מול ביטוח לאומי עליך לציין בתביעה כל שינוי/החמרה שיש לך מאז הבדיקה האחרונה ולצרף תיעוד רפואי מקיף.
2. אם יש שינויים לטובה בחלק מהבעיות הרפואיות שבעקבותיהן אתה יכול לבצע פעולות יומיומיות בצורה קלה יותר, יכולות הוועדות הרפואיות לבטל את הזכאות לשירותים מיוחדים.
3. לגבי בעיות שהוחמרו מאז הבדיקה האחרונה – לפני שאתה מגיש תביעת החמרה בדוק האם קיבלת עליהן את אחוזי הנכות התפקודים המרביים שניתן לתת ואיך הוועדות הקודמות התייחסו לעניין היכולת לבצע את הפעולות היום יומיות.
4. עליך לוודא כי התיעוד הרפואי שיש לך מראה בצורה חד משמעית את הקשים התפקודיים היומיומיים שלך. אם המסמכים שלך אינם מוכיחים עניין זה בצורה חד משמעית, שקול לצרף מסמכים ובדיקות מרופא מומחה בתחום.
חשוב לדעת:
אם הוועדות הרפואיות מתרשמות כי סיכוי לתביעת החמרת המצב וכי בעקבות הבעיות הרפואיות מהם הנך סובל, הנך מתקשה לבצע את הפעולות היום יומיות, עשויים הרופאים בוועדות לבקש כי בודק מטעם המוסד לביטוח לאומי יגיע לביתך על מנת לבדוק אם אכן הבעיות האלו מקשות עליך לתפקד. במקרה כזה הבדיקה התפקודית שיבצע הבודק מטעם ביטוח לאומי היא זו שתכריע אם לשלם לך קצבת שירותים מיוחדים או לא.
לפרטים נוספים בנושא הגשת תביעה בנושא החמרת מצב ביטוח לאומי היכנס לאתר ביטוח לאומי
