אנשים רבים מחזיקים כיום בביטוח סיעוד, אם כחלק מביטוח הבריאות של קופת החולים, אם כחלק מביטוח סיעוד ממקום העבודה ואם כחלק מביטוח סיעוד פרטי דרך חברת ביטוח פרטית.
ביטוח הסיעוד מאפשר לאדם המבוטח בביטוח סיעוד, לקבל תגמולים בעבור מצבו הבריאותי, במידה והוא הפך לסיעודי.
כאשר עושים ביטוח סיעוד בחברת ביטוח פרטית, חברת הביטוח מתחייבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בעת קרות מקרה הביטוח (כלומר, בעת שהמבוטח הפך לסיעודי), ובתמורה לכך המבוטח משלם פרמיה חודשית בעלות מסוימת, בהתאם לתנאי הפוליסה שלו. למרות התשלומים החודשיים, חברות הביטוח מערימות קשיים על מבוטחיהם ברגע שקורה מקרה הביטוח וכאשר הם מזדקקים לאותם תגמולי ביטוח.
אחת מהטענות הנפוצות של חברות הביטוח לדחיית תביעות סיעוד היא טענת "התיישנות" כלומר, דין התביעה להידחות כיוון שהיא התיישנה, ועקב אותה התיישנות לא ניתן לקבל את תגמולי הסיעוד המבוקשים.
חשוב לדעת כי ניתן להתמודד עם הטענה הזאת, ולא תמיד היא נטענת בתום לב.
כאשר מגישים תביעת סיעוד לחברת הביטוח, תביעת סיעוד לבית המשפט או ערעור על תביעת סיעוד, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין לתביעת סיעוד, מומחה בהתיישנות תביעות סיעוד, אשר יוכל לעזור לכם לצלוח את ההליך ואת טענת ההתיישנות המרחפת מעליו.
מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד הינה תביעה שמוגשת לחברת הביטוח, בטופס תביעה מותאם, בבקשה לקבלת גמלת סיעוד בשל מצבו הבריאותי של המבוטח.
תביעת הביטוח עשויה להתקבל כאשר המבוטח עומד בתנאי הזכאות של פוליסת הביטוח, ונחשב כאדם סיעודי.
מתי אדם נחשב סיעודי?
אדם סיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות לבדו, או שהוא זקוק לעזרה בכדי לבצע אותן, כיוון שהוא לא יכול לעשות זאת באופן עצמאי. לפי רוב חברות הביטוח, אדם יחשב סיעודי אם הוא אינו יכול לבצע 2 או 3 מאחת הפעולות הבאות: להתלבש או להתפשט, לשכב או לקום, להתרחץ באופן הכולל יציאה וכניסה לאמבטיה או למקלחת, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולנוע באופן עצמי.
כמו כן, גם במקרה של "תשישות נפש", כאשר אותו אדם סובל מירידה בפעילות קוגניטיבית ואינטלקטואלית, הוא נחשב כסיעודי. מצב סיעוד יכול להתרחש בגלל כל מיני סיבות, גם למבוגרים וגם לצעירים, בין אם זה עקב תאונת דרכים, מחלות, הגעה לגיל זקנה, תשישות ועוד.
מה קורה לאחר הגשת תביעת סיעוד?
כאשר אדם עונה על הקריטריונים לעיל ומגיש תביעת סיעוד, חברת הביטוח בודקת את תביעתו ועשויה לשלוח אותו לבדיקות רפואיות שיתבצעו על ידי רופא מטעמה, ויקבעו אם המבוטח זכאי לתגמולים או אם לאו. לצערנו, תביעות רבות נדחות בשל טענות כאלו ואחרות, ובניהם "טענת ההתיישנות", אך מהי בכלל התיישנות?
התיישנות:
חוק ההתיישנות, התשי"ח-1958, קובע כי תביעה מתיישנת תוך 7 שנים. עם זאת, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א -1981, קובע תקופת ההתיישנות קצרה יותר לתביעות ביטוח, ובין היתר לגבי תביעות ביטוח סיעוד, העומדת על 3 שנים בלבד. טענה זו היא בעצם מחסום פרוצדורלי ולפיה אם מבוטח לא פונה לחברת הביטוח ומודיע לה על מקרה הביטוח בזמן ולא מגיש את התביעה תוך 3 שנים, חברת הביטוח יכולה לשלול ממנו זכויות.
התיישנות תביעת סיעוד:
לפי חוק חוזה ביטוח, תביעת סיעוד מתיישנת לאחר 3 שנים, אם המבוטח לא החל בתהליכים משפטיים מול חברת הביטוח. כלומר, תביעה לקבלת תגמולי סיעוד יכולה להתיישן לאחר 3 שנים מקרות המקרה בהתאם לאמור בפוליסה.
מתי מתחילה ההתיישנות בביטוח סיעוד?
כאשר מדובר במצב סיעודי, ההתיישנות תתחיל מהרגע שהמבוטח הפך לסיעודי. עם זאת, לפי הפסיקה, מאחר שחברת הביטוח מתחייבת לפצות את המבוטח בכל חודש שהוא במצב סיעודי, הרי שמדובר בעילה חדשה שמתחדשת בכל חודש ולכן, כל עוד המבוטח מצוי במצב סיעודי עומדת לו הזכות לתבוע.
אם כך, אז איזה זכות כן מתיישנת? כפי שאמרנו, כל עוד המבוטח מצוי במצב סיעודי הוא יכול לתבוע. אך יחד עם זאת, כאשר מבוטח מגיש תביעת סיעוד באיחור, הוא זכאי לקבל תגמולים לתקופה רטרואקטיבית של 3 שנים בלבד.
איך ניתן לעצור את תקופת ההתיישנות?
ניתן לעצור את תקופת ההתיישנות בדרך של הגשת תביעה לבית המשפט או בשל הסכמה של חברת הביטוח כי תקופת ההתיישנות נעצרת כאשר נמצאים במצבים מסוימים בהליך (לדג' כאשר הצדדים עורכים משא ומתן, חברת הביטוח יכולה להסכים כי בזמן זה תקופת ההתיישנות נעצרת).
חשוב להדגיש כי הסכמה זו של חברת הביטוח חייבת להיות בכתב, אחרת חברת הביטוח יכולה לטעון כנגד עצירת ההתיישנות. כלומר, אם החל מקרה הביטוח והמבוטח החל להתנהל מול חברת הביטוח, הליכים אלו לבדם לא עוצרים את תקופת ההתיישנות אלא צריך להסכים על כך מול חברת הביטוח או לפנות בתביעה לבית המשפט.
לעיתים חברות הביטוח יכולות לנצל מצב זה, בעיקר כאשר מבוטחים מתמודדים לבדם מול חברת הביטוח ללא כל נסיון והזמן חולף מבלי שהם מרגישים. במצבים אלו חברות הביטוח עשויות לטעון כי חלה התיישנות והמבוטח אינו זכאי לתגמולי הסיעוד.
על מנת להתמודד עם מצב זה, יש להיעזר בעורך דין ביטוח סיעוד מומחה בתביעות סיעוד והתיישנות תביעות סיעוד, אשר ידע לפעול בהליכים זריזים מול חברת הביטוח כבר מהשלב הראשון וידע להתמודד עם מצב בו התביעה מגיעה לשלב ההתיישנות. כמו כן, גם אם המבוטח פעל לבדו ויש חשש כי התביעה קרבה להתיישנות, יש לפנות לעורך דין ביטוח סיעוד שיפנה מיידית לחברת הביטוח לשם הקפאת ההתיישנות לצורך התדיינות.
כאשר חברת הביטוח מטפלת בתביעה זה עוצר את תקופת ההתיישנות?
כאשר חברת הביטוח מטפלת בתביעה, תקופת ההתיישנות אינה נעצרת. לכן, צריך להיזהר ולוודא כי חברת הביטוח אכן מטפלת בתביעה ולא "מושכת זמן". טענה שיכולה לבוא מצד החברה המבטחת היא שהמבוטח יוכל להגיש תביעה רק לאחר שהביטוח הלאומי יכיר בו כחולה סיעודי. בית המשפט לא הכריע האם במקרה כזה יש למצות את ההליכים מול הביטוח הלאומי או אם לאו, ודעות השופטים בעניין זה חלוקות.
יש שופטים הטוענים שמדובר בבקשה חסרת תום לב ויש שופטים הטוענים שמדובר בבקשה לגיטימית. בכל מקרה יש לנסות ולפעול במקביל מול חברת הביטוח ומול הביטוח הלאומי. במידה וחברת הביטוח מבקשת למצות קודם את ההליכים בביטוח הלאומי באופן המעכב את ההליך משמעותית ונראה כי מדובר בחוסר תום לב מצידה, יש לפנות לעורך דין לביטוח סיעוד אשר יפעל מול חברת הביטוח בבקשה כי תקופת ההתיישנות לא תבוא במניין הימים.
האם הצעת פשרה מצד חברת הביטוח עוצרת את תקופת ההתיישנות?
הזמן לאחר הצעת הפשרה מצד חברת הביטוח לא עוצרת את תקופת התיישנות. כלומר, אם חברת הביטוח הציעה למבוטח הסכם פשרה, והמבוטח מתעכב עם קבלת ההחלטה לגבי הפשרה מעל 3 שנים, הוא עשוי לאבד את זכויותיו לגבי התקופה שלפני 3 השנים שעברו.
כיצד ניתן להאריך את תקופת ההתיישנות בתביעת סיעוד?
יש מספר דרכים להאריך את תקופת הסיעוד:
אם חברת הביטוח מודיעה למבוטח שהיא חייבת לו בתגמולים על פי תנאי הפוליסה, תקופת ההתיישנות תתחיל להימנות מיום ההודאה.
כמו כן, אם המבוטח רואה כי חברת הביטוח מתנהלת בחוסר תום לב, למשל מנצלת את הזמן שהוא פועל מול הביטוח הלאומי או "מורחת את הזמן" באופן לא פרופורציונאלי ולא מודיעה לו שהתביעה עומדת להתיישן, ניתן לפנות לבית המשפט על מנת שיאריך את תקופת ההתיישנות.
בנוסף, אם המבוטח לא ידע שהוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח או שהוא לא ידע שהוא במצב סיעודי, ניתן להאריך את תקופת ההתיישנות בהתאם. מלבד האמור, כאשר מדובר בקטינים, תקופת ההתיישנות מתחילה רק כאשר הם מגיעים לגיל 18.
האם חברת הביטוח יכולה לקצר את תקופת ההתיישנות?
כפי שאמרנו לעיל, חוק חוזה ביטוח קובע כי התיישנות תביעת ביטוח עומדת על 3 שנים. מלבד הוראה זו, המחוקק קבע כי לחברות הביטוח אסור להתנות על תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק. לכן, אם בפוליסת הביטוח צוין כי תקופת התיישנות של תביעת הסיעוד שלכם קצרה מ3 שנים, הוראה זו אינה תקפה.
כמו כן כפי שכבר הדגשנו, כל עוד המבוטח מצוי במצב סיעודי, הוא יכול לתבוע והתביעה אינה מתיישנת. אולם, כן חלה התיישנות על האופציה לקבל תגמולי ביטוח סיעוד מעל 3 שנים רטרואקטיבית.
פניה לעורך דין בנושא תביעת ביטוח סיעוד:
במקרה וחברת הביטוח דוחה לכם את תביעת הסיעוד בטענת של "התיישנות" תדעו כי טענה זו אינה סופית וניתן להתמודד איתה. חשוב לזכור כי כאשר מדובר בהתיישנות, גם אם חלפו 3 שנים, כל עוד המבוטח עדיין נמצא במצב סיעודי הוא יכול לתבוע את חברת הביטוח ולקבל את המגיע לו.
כאשר מגישים תביעת סיעוד או לאחר כן, במידה וחברת הביטוח דוחה את תביעתכם, מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי, שידע כיצד להתנהל מול חברת הביטוח, להתמודד עם טענת ההתיישנות בהתאם לחוק ולפסיקה, ולאפשר לכם לקבל את תגמולי הסיעוד כפי שאתם זכאים להם.
