לוגו משרד עו"ד פייפר כהן
לייעוץ עם עו"ד:

תביעת סיעוד בביטוח לאומי

הגשת תביעת סיעוד בביטוח לאומי מאפשרת לקבל גמלה. בנוסף, כדאי להכיר את האפשרות להחליף חלק משירותי הקצבה או את כולם בקבלת כסף. במקרים אחרים, ייתכן ויהיה ניתן להגיש תביעה גם לקופת החולים

 

איך אפשר לממש כיסוי סיעודי?

בישראל, תהליך הגשת תביעת סיעוד לביטוח לאומי, קופות חולים ושירותי בריאות אחרים הוא מסלול קריטי עבור אנשים המבקשים כיסוי סיעודי. הבנת תהליך זה, החל מתנאי הזכאות ועד למילוי טפסי התביעה, חיונית להתנהלות נכונה בתהליך.

 

הגשת תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי

כדי להגיש בקשה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, על התובעים להגיש טפסים מפורטים המפרטים את פרטיהם האישיים, מצבים רפואיים והיקף הסיוע הנדרש לפעולות יומיומיות כמו הלבשה, רחצה ואכילה. תיעוד רפואי רלוונטי כמו הערכות רופא המאשרות את האבחנה, רמת הנכות ונחיצות הטיפול – צריך ללוות את הטפסים כראיה.

 

תנאי זכאות לתביעות סיעוד

מבחינת המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים, הזכאות לתגמולי סיעוד תלויה בדרך כלל במספר גורמים, לרבות מצבו הבריאותי של המבוטח והפרטים של פוליסת הביטוח שלו. לפני הגשת התביעה, מומלץ לבדוק האם הפוליסה הקיימת מספקת כיסוי סיעודי. ניתן לעשות זאת באמצעות סוכן ביטוח או באמצעות גישה למידע אישי באתר קופת החולים. הזכאות תלויה פעמים רבות בנכותו התפקודית של המבוטח או בהפרעה קוגניטיבית, המחייבת סיוע ניכר בפעילות היומיומית.

 

הגשת תביעת סיעוד בביטוח לאומי

תהליך הגשת תביעת סיעוד כולל מספר שלבים:

 מילוי טופס תביעה

טופס הגשת תביעת סיעוד הוא מסמך מפורט הדורש מילוי מידע אישי, דרכי יצירת קשר, היסטוריה רפואית ופרטים של האירוע המחייב את התביעה. חשוב למנות איש קשר לתביעה, אשר ייצור קשר עם ביטוח לאומי ו/או קופת החולים בשם המבוטח.

צירוף נספחים נדרשים

לצד הטופס, יש צורך בנספחים מסוימים:

  1. שאלון הערכה המפרט את מצבו התפקודי והקוגניטיבי של המבוטח.
  2. טופס ויתור על סודיות רפואית, המאפשר לקופת החולים לאסוף מסמכים רפואיים ואחרים
    רלוונטיים בשם המבוטח.
  3. עותק של המחאה מבוטלת או אישור חשבון בנק להעברת הטבה אפשרית.
  4. עבור השוהים במוסד סיעודי, ייתכן שיידרשו קבלות חודשיות על תשלומים למוסד.

 

הערכה תפקודית וקוגניטיבית לצורך הגשת תביעת סיעוד לביטוח לאומי

קביעת הזכאות לגמלת סיעוד כרוכה לרוב בהערכה של היכולות התפקודיות והקוגניטיביות של המבוטחים. זה כולל את הערכת יכולתם לבצע פעילויות בסיסיות כמו קימה, לבוש, רחצה, אכילה, שליטה ביציאות וניידות. ליקויים קוגניטיביים כמו אלצהיימר או צורות שונות של דמנציה, מוערכים גם הם.

 

תהליך הגשת תביעות ובדיקה

ניתן להגיש תביעות באופן מקוון או בדרכים אחרות כמו דואר אלקטרוני, פקס או דואר. לאחר הגשת התביעה, רשאית קופת החולים למשל לבקש בדיקות רפואיות נוספות או תיעוד. לשם השוואה, במוסד לביטוח לאומי הנהלים מעט אחרים, כאשר שולחים נציג אל בית המבוטח. בכל מקרה, ייתכן שהמבוטח יתבקש לעבור בדיקה אצל רופא, אחות או מומחה שמונה על ידי קופת החולים.

 

קבלת החלטות ובחינות חוזרות

לאחר עיון בתביעה, יודיע הגוף המטפל על החלטתו בכתב למבוטח. אם התביעה תאושר לתקופה העולה על שלושה חודשים, עשויה להידרש בתום תקופה זו בדיקה מחודשת של מצב המבוטח. בחינה חוזרת זו מעריכה כל שינוי במצבו הרפואי או התפקודי של המבוטח.

 

התיישנות בתביעות סיעוד

חשוב לציין כי הגשת טופס תביעה אינה מאריכה את תקופת ההתיישנות. הזכאות והיקף תגמולי הביטוח נקבעים בהתאם למצב במועד ההגשה. כמו הביטוח הלאומי, גם קופות החולים שומרות לעצמן את הזכות להתאים את טופס ההערכה התפקודית ואת תהליך הטיפול בתביעות למקרים בודדים.

למידע נוסף בנושא: התיישנות בתביעות סיעוד, לחצו כאן >>>

עורך דין אייל פייפר
עורך דין אייל פייפר

בעל תואר ראשון במשפטים (LLB) משנת 2005, עורך דין מוסמך משנת 2007 וחבר בלשכת עורכי הדין. החל משנת 2000 עסק בענייני ביטוח שונים כגון: חבויות, פנסיה, חיים ורכוש, סוכן ביטוח מורשה משנת 2003. לאורך השנים צבר עו”ד פייפר בקיאות רבה ומומחיות עמוקה בהיבטים החוקיים והמשפטיים של סוגיות רפואיות. הודות לידע זה ולחשיבה יצירתית ופורצת דרך בפרשנות לחוק, מצליח עו”ד פייפר פעם אחר פעם לשכנע את בתי המשפט בצדקותו, וליצור תקדימים משפטיים שמשנים בקביעות את פני עולם הביטוח.

עו"ד פייפר כהן בפייסבוק | עו"ד פייפר כהן ביוטיוב | מייל אישי: [email protected]

הצלחות המשרד

ערר עבור תובעת לקבלת קצבת נכות הסובלת מפיברומיאלגיה
אישור זכאות ל70% נכות, 100% אי כושר וקצבה קבוע
אישור זכאות 100% נכות עבור תובע החולה בשחפת וסוכרת
אישור זכאות ל74% נכות, 65% אי כושר וקצבה קבועה
אישור זכאות ל100% נכות וקצבה עקב פגיעה מערכתית
אישור זכאות 97% נכות עבור תובע החולה באמנזיה

זקוקים לייעוץ? זמינים עבורכם גם בוואטסאפ!